ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ У ВАГІТНИХ З ОЖИРІННЯМ ПРИ ПСИХОЕМОЦІЙНИХ НАПРУЖЕННЯХ

УДК 618.3:616-056.52:615.83:616.89-008.19

Тамара Коваленко, Наталія Владимирова, Ірина Жабченко

Державна установа «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» м. Київ

Національний університет фізичного виховання і спорту України

Анотація. Вивчено стан стресостійкості у жінок з аліментарно-конституційним ожирінням перед пологами до та після призначення допологової програми фізичної реабілітації. У вагітних перед пологами спостерігаються порушення адаптаційних процесів нервової системи та вегетативної регуляції, що збільшує ризик розвитку патологічного перебігу пологів.

Ключові слова: ожиріння, вагітність, пологи, стрес, нервова система, індекс стресостійкості, фізична реабілітація.

Постановка проблеми. Центральна нервова система (ЦНС) відіграє найголовнішу роль у створенні оптимальних умов для розвитку вагітності та неускладненого перебігу пологів за рахунок сомато-вегетативної регуляції. В останні роки зросла зацікавленість по вивченню особливостей ЦНС під час вагітності, оскільки саме від іі функціонального стану залежать процеси гальмування та збудження, що безпосередньо впливає на перебіг і розвиток ускладнень під час вагітності та пологів.

Аналіз останніх публікацій. В останнє десятиріччя відмічено прискорення темпу життя, урбанізація, інформаційні перенавантаження, що призводить до значного збільшення проявів психоемоційного стресу сучасної людини. Різко зросли періоди емоційних перенапружень та скоротились періоди позитивних емоційних станів [3]. Порушення психоемоційного статусу, можуть бути однією з ведучих причин формування багатьох захворювань. З точки зору теорії функціональної системи, емоційний стрес виникає у тих випадках, коли людина за певних умов не може задовольнити своїх ведучих біологічних або соціальних потреб, тобто досягти життєво головного показника. При цьому особливу групу ризику складають вагітні жінки [1,2]. У наукових роботах сучасних фахівців відомо, що навіть у здорових жінок під час вагітності та після пологів мають місце деякі зміни психоемоційного стану [10,11].

Враховуючи сучасні літературні дані, за останні роки суттєво зросла частота ожиріння серед жінок репродуктивного віку. Слід зазначити, що у жінок за наявності ожиріння, вагітність часто ускладнюється загрозою переривання та вимагає призначення великої кількості медикаментозних засобів, які не завжди дають позитивний ефект [7,8].

Вивчення психоемоційного стану у жінок з ожирінням з позиції медичної реабілітації майже не проводилось, але ж відомим є той факт, що наявність ожиріння є стресорним фактором для жінки, який не може лишатися нейтральним для її психіки [4]. Високий рівень тривоги за стан новонародженого, та його нормальний розвиток у жінок формує хронічну стресорну реакцію, яка викликає вегетативні порушення [5,6]. При наявності складних відносин в сім’ї, конфліктах, психоемоційне напруження може переходити в психоемоційний синдром, який порушує гомеостаз та викликає різноманітні патологічні процеси впродовж вагітності. Доведено, що ненароджена дитина чітко реагує на думки матері котрі в подальшому впливатимуть на становлення психічної функції та розвиток майбутньої дитини [9].

Вагітність має особливий вплив на нервову систему, так у першому триместрі вагітності, наявність плода, призводить до підвищення активності процесів збудження у ЦНС, у другому триместрі поступово відновлюються рівновага між процесами збудження і гальмування, а у третьому триместрі в корі головного мозку знову поступово збільшуються процеси збудження над процесами гальмування, значно підвищується рівень тривожності, відбувається зміна всіх функціональних процесів, формується новий сенсорний досвід, з’являється страх перед пологами [12]. Дослідження, які проведені в останні роки, про вплив багатьох факторів, які призводять до виникнення ожиріння - чисельні, але повідомлення, які стосуються вивчення психоемоційного стану жінок з ожирінням перед пологами мало чисельні.

Мета роботи. Вивчити рівень стресостійкості у вагітних з аліментарно-конституційним ожирінням перед пологами до та після призначення допологової програми фізичної реабілітації.

Організація та методи дослідження. Проведено вивчення стресостійкості у 60 вагітних з аліментарно-конституційним ожирінням перед пологами, у яких вже відбулися певні адаптаційні процеси до даної вагітності (основна група), паралельно обстежено 20 здорових вагітних без ожиріння з фізіологічним перебігом вагітності (група порівняння). Жінки знаходились на обстеженні та реабілітації у відділенні патології вагітності і пологів ДУ«Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України».

Серед обстежених жінок у всіх групах реєструвався досить високий відсоток вагітних у віці більше 30 років. Це може бути пов'язано з більшою соціальною активністю жінок, коли питання про народження дитини відсувається на подальший термін, у зв'язку з намаганням досягти певного становища в суспільстві.

Слід відмітити, що розумовою працею займалися 58,3% жінок основної групи, та 65,0% жінок групи порівняння. Незареєстрований шлюб у жінок основної групи був у 21,6% жінок у групі порівняння всі жінки були у шлюбі.

Оцінка психоемоційного стану у вагітних з ожирінням проводилась анкетним методом за допомогою тесту індивідуальних рівнів стресогених навантажень, основу якої склали роботи М.Г.Айрапетянц та спів. авт. (1982), Н.М.Жонічевої та спів. авт. (1984), які вивчали роль нервової системи в характері відповідної реакції організму на зовнішні впливи. За цією анкетою проводили визначення суми балів, які характеризують адаптивність, емоційність і тривожність обстежених жінок .

За одержаними даними кожної вагітної визначали індекс стресостійкості (Іс) за формулою. Жінки при Іс ≥ 1 характеризуються високою стресостійкістю, при Іс від 0,5 до 0,99 – помірною, при Іс < 0,5 – низькою стресостійкістю.

Матеріали оброблені статистично, абсолютні величини обчислювались з використанням критерію (t) Стюдента. На основі величин (t) за таблицею визначали вірогідність різниць (р). Для оцінки різниці величин, виражених у відсотках, застосовували непараметричний критерій кутового перетворення Фішера.

Результати досліджень та їх обговорення.

Слід звернути увагу, що більша частина обстежених вагітних з ожирінням мала в анамнезі екстрагенітальні захворювання (гастрит – 15,0%, пієлонефрит – 13,3%, холецистит – 16,6%, бронхіт – 8,3%). Також у обстежених вагітних виявлено високий показник частоти гінекологічних захворювань. Серед гінекологічних захворювань у вагітних з ожирінням переважали: порушення менструального циклу – 38,5%, ерозія шийки матки – 24,6%, неплідність – 21,5%. Серед жінок групи порівняння у більшої кількості жінок вагітність була першою.

Звертає на себе увагу обтяжний акушерський анамнез у обстежених вагітних, так, 38,5% жінок мали штучні аборти; 10,7% - самовільні викидні; у 17,4% - жінок діагностовано припинення розвитку вагітності у першому триместрі.

Клінічні дані обстежених жінок свідчать про значну кількість ускладнень під час теперішньої вагітності, так загроза переривання у І триместрі у 31,6% жінок, дистрес плода – 23,3% жінок, плацентарна недостатність – 11,6% жінок.

Слід відмітити, що більшість вагітних були у віці від 25 до 35 років і переважно робітниці розумової праці. Тобто ризик психологічних навантажень у цих жінок є вищим, ніж у жінок непрацюючих чи робітниць. Результати досліджень психоемоційного статусу до призначення допологової програми фізичної реабілітації представлено в табл.1.

Таблиця 1

Рівень стресостійкості у вагітних з ожирінням, абс.ч., (%)

Група жінок

n

Розподіл жінок за рівнем стресостійкості

Високий

Помірний

Низький

Основна

60

4 (6,6)*

14 (23,4)

42 (70,0)*

Порівняння

20

9 (45,0)

  6 (30,0)

  5 (25,0)

Примітка: * - різниця достовірна відносно групи порівняння, р<0,05.

 З таблиці 1 видно, що у вагітних з ожирінням переважав низький та помірний рівень стресостійкості. В той час, як у 9 (45,0 %) жінок групи порівняння має місце високий рівень стресостійкості (СС) та помірний у 6 (30,0 %) вагітних.

Показник індексів СС у вагітних 1 групи знаходились в межах від 0,3 до 0,75, а у вагітних в групі порівняння переважав показник ≥1, що свідчить про стійкий рівень адаптаційних резервів організму до впливу стресогених факторів зовнішнього середовища.

Зниження рівня стресостійкості у вагітних з ожирінням супроводжувалось підвищеною тревогою, лабільністю, невпевненістю в позитивному результаті закінчення вагітності. Встановлено, що 68,3% вагітних з ожирінням мали різну неврологічну симптоматику. Вони пред’являли скарги на підвищену втому, дратівливість, порушення сну, нестійкість настрою, плаксивість, зниження працездатності.

Підвищений рівень тривоги за позитивне закінчення пологів відмічено у 52 (86,7 %) вагітних – основної групи і лише 7 (35,0 %) вагітних в групі порівняння. Також підвищений рівень тривоги стосовно здоров’я та розвитку майбутньої дитини відзначали 35 (58,3 %) вагітних основної групи та 5 (25,0 %) вагітних групи порівняння (різниця статистично достовірна, (р<0,05). У вагітних групи порівняння низький рівень стресостійкості визначався у 5 (25,0%), а помірний у 6 (30,0 %) обстежених. В цілому вагітні групи порівняння характеризувались психічною рівновагою, емоційною стійкістю, низьким рівнем неспокою та тривожності.

З урахуванням функціональних систем організму жінок ускладнених ожирінням, психоемоційного статусу вагітних жінок перед пологами, ґрунтуючись на теорії і методиці фізичної реабілітації і фізичного виховання, аналітичному огляді літератури із проблем реабілітації тематичних хворих, нами у відділенні акушерської патології вагітності і пологів була розроблена допологова програма фізичної реабілітації при комплексному лікуванні вагітних жінок з ожирінням на етапі підготовки до пологів.

Допологова програма фізичної реабілітації вагітних з аліментарно-конституційним ожирінням полягала у збалансованому механізмі лікувальної дії фізичних вправ, дистанційної ходьби, дихальної гімнастики, а також збалансованому харчуванні, які в свою чергу, сприяли менш ускладненому перебігу пологів, а також враховуючи низький рівень стресостійкості вагітних жінок з метою підвищення психологічного резерву організму вагітних, до програми фізичної реабілітації увійшли методики релаксації та музикотерапії.

Досягалася вона за допомогою релаксаційного тренування, саморегуляцією емоційно-вегетативних функцій та оптимізацією стану спокою. Сприятливою для релаксації була класична музика, оскільки її ритм і гармонія сприймається, як заспокоєння. Інтенсивність “білого шуму” 10-15 децибел. Для одержання психорелаксируючого ефекту в лікувальних цілях нами були застосовані твори Бетховена “Місячна соната”, Дебюссі “Місячне світло”, концерт до-мажор для фортепіано №21 Моцарта, Шопена “Ноктюрн” і Шуберта “Аве – Марія”, а тонізуючого - симфонія №6 Чайковського, симфонія Моцарта “Юпітер”. Також використовувались спеціальні акустичні ефекти, що імітують шум морського прибою, гірського струмка, спів птахів.

Вагітні з ожирінням основної групи були поділені на дві групи: 1 група – 30 жінок які займалися за допологовою програмою фізичної реабілітації, 2 група – 30 жінок з ожирінням які знаходились на традиційній терапії відділення акушерської патології. Дані, щодо індексу стресостійкості у обстежених вагітних з ожирінням після призначення запропонованої програми наведені в табл. 2.

Таблиця 2

Стресостійкість вагітних з ожирінням в залежності від виду терапії, абс.ч., %

Група жінок

    n

Розподіл жінок за рівнем стресостійкості

    Високий

    Помірний

Низький

1

    30

    9 (30,0)*

    10 (33,3)

11 (36,7)*

2

    30

    5 (16,7)*

    10 (33,3)

15 (50,0)*

Порівняння

    20

    9 (45,0)

    6 (30,0)

  5 (25,0)

Примітка: * - різниця достовірна відносно групи порівняння, р<0,05

 Отримані дані свідчать про значні зміни в показниках індексу стресостійкості у вагітних з ожирінням після проведення запропонованої програми фізичної реабілітації. Дослідження стресостійкості у жінок з ожирінням в залежності від підготовки до пологів не виявили достовірної різниці в показниках помірного індексу стресостійкості (СС), але кількість жінок з високим рівнем стресостійкості була найменшою у 2 групі вагітних, що підтверджує існуючу думку про найвищу напруженість систем адаптації саме у цей період. Це помітно і при розгляді даних щодо величини окремих складових, за якими власне й визначався рівень стресостійкості: адаптивності, емоційності, тривожності. Виявлено, що найнижчий показник адаптивності з одночасним підвищенням рівнів емоційності та тривожності спостерігався у 2 групі жінок, в той час як на початку реабілітації та наприкінці її аналогічні показники майже не відрізнялися між собою, причому тривожність перед пологами у обстежених 1 групи жінок була найнижчою. Це можна пояснити тим, що, як, правило, жінки з ожирінням протягом вагітності неодноразово знаходились в стаціонарі, провели запропоновану допологову програму фізичної реабілітації, були достатньо інформовані про свій стан та про тактику майбутніх пологів, мали певний ступінь довіри та знаходилися у гарні фізичні формі тобто були підготовлені до такого стресорного процесу, як пологи.

Аналіз перебігу пологів засвідчує позитивний вплив впровадженої допологової програми фізичної реабілітації вагітних за такими показниками (табл. 3).

Таблиця 3

Особливості перебігу пологів у обстежених вагітних, (абс. ч., (%))

 

Показник ускладнення

Групи вагітних

Основна, (n=60)

Контрольна     (n=20)

    1 група, (n=30)

2 група, (n=30)

Дистрес плода

3 (10,0)

    6 (20,0)

-

Травма пологових шляхів

6 (20,0)

    9 (30,0)

    3 (15,0)

Пологи фізіологічні

14 (46,7)

    4 (13,3)

   12 (60,0)

Пологи ускладнені

10 (33,3)

    13 (43,3)

    6 (30,0)

Кесарів розтин

6 (20,0)

    13 (43,3)

    2 (10,0)

 Так, дистрес плода у вагітних 1 групи знизився у двічі, а також зменшилися травми пологових шляхів, ускладнені пологи та кесарів розтин.

У обстежених жінок 2 групи показники перебігу пологів суттєво відрізняються від показників вагітних 1 групи. Так, фізіологічні пологи відбулися у 46,7 % жінок 1 групи, натомість у групі порівняння цей показник дорівнював лише 13,3 %. Слід також відзначити зменшення кількості оперативних втручань (кесарів розтин) під час народження дитини

Отже, досить високий рівень оперативних втручань під час пологів обстеженого контингенту вагітних зумовлений чисельними ускладненнями процесу гестації, який характеризується незбалансованим харчуванням упродовж вагітності, значною гіподинамією та, як наслідок, низьким рівнем здоров’я вагітних.

Щодо показника травми пологового каналу, який характеризується акушерським травматизмом при пологах, то у жінок 1 групи, які за допологовою програмою фізичної реабілітації виконували спеціальні вправи лікувальної гімнастики, спрямовані на зміцнення м’язів тазового дна, укріплення і розтягнення м’язів промежини, у них цей показник був кращим. Результати впровадження курсу допологової програми фізичної реабілітації у комплексне лікування вагітних з аліментарно-конституційне ожирінням в умовах стаціонару позитивно вплинуло на перебіг та закінчення даної вагітності.

Релаксація в поєднанні з музикотерапією, яка увійшла до допологової програми фізичної реабілітації, дозволила зняти нервову напругу, яка мала місце у жінок напередодні пологів, послабити тривожність, пов'язану зі своїм станом.

Висновки

1. Встановлено, що у вагітних з ожирінням має місце зниження показників індексу стресостійкості у порівнянні із здоровими вагітними, що проявляється високим рівнем тривоги та низьким рівнем функціональних можливостей психічної адаптації.

2. Встановлено, що найнижчий показник адаптивності з одночасним підвищенням рівнів тривожності спостерігається у 2 групі жінок з ожирінням які знаходились на традиційні терапії.

3. Розроблена допологова програма фізичної реабілітації підвищує психофізіологічні резерви організму вагітної з ожирінням напередодні пологів, та сприяє менш ускладненому перебігу пологів

Список літератури

1. Абрамченко В.В. Особенности психосоматического состояния беременных женщин / В.В.Абрамченко, И.Б.Каплун //Медико-психологические аспекти брака и семьи.- Харьков.- 1985.- С.96-97.

2. Астахов В.М. Вагітність і пологи у жінок з психоемоційним стресом (профілактика, лікування фетоплацентарної недостатності та ускладнень пологів): Автореф. докт.мед.наук: 14.00.05 / ІПАГ АМН України- К., 1998.-38с.

3. Астахов В.М. Проблема оценки здоровья и качества жизни женского населения в современных условиях: 36 наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України / В.М.Астахов // К.:Інтермед, 2003.- С.17-21.

4. Владимиров А.А. Лечебные физические факторы у беременных /А.А.Владимиров, Л.Б.Гутман, Т.Н.Пономаренко, Н.И.Тофан // СПб.: ИИЦ Балтика, 2004.- 221с.

5. Горбунова А.В. Вегетативная нервная система и устойчивость сердечно-сосудистых функций при эмоциональном стрессе /А.В.Горбунова// Нейрохимия. - 2000.-Т.17, №3.- С.163-184.

6. Грищенко В.І. Фізична і психопрофілактична підготовка вагітних до пологів та фізична реабілітація жінок після пологі /В.І.Грищенко, Ю.С.Паращук, Т.С.Елям-Бердиєва // Навчальний посібник . Харків; ТО Ексклюзив, 2003.- 110с.

7. Давиденко Н.В. Проблема ожиріння в Україні /Н.В.Давиденко, І.П.Смирнова // Журнал практичного лікаря. - 2002.- № 1.- С.81-85.

8. Дука Ю.М. Особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением /Ю.М.Дука// Збірник наукових праць Асоціації акуш.-гінек. України: К.: Інтермед, 2008.- С.467-471.

9. Емерсон Ф.З. Адаптация к стрессорним и физическим нагрузкам /Ф.З.Емерсон, М.Г. Пшенникова // М.: Медицина, 1988.- 256с.

10. Жабченко І.А. Прогнозування і профілактика акушерської та перинатальної патології у здорових вагітних: Автореф. дис. На здобуття наукового ступеня д-ра мед. наук: спец. 14.01.01 «Акушерство і гінекологія» / І.А.Жабченко. Київ, 2003.- С.15-17.

11. Кочнева М.А. Психологические реакции у женщин при физиологическом течении беременности /М.А.Кочнева, А.Е.Сумовская, М.М.Орлова// Акушерство и гинекология. - 1990.- 3.- С.13-16.

12. Сорокина Т.Т. Роды и психика: Практич. Рук./ Т.Т. Сорокина Мн.: Новое знание, 2003.- 352с.: к.- (Практическая медицина).