ЗДОРОВ'Я. Результати наукового дослідження найсуттєвіших чинників ускладненого перебігу періоду гестації у жінок України

 

ЖАБЧЕНКО І. А., доктор медичних наук

І.А. Жабченко,  С.П. Писарєва, О.В. Шамаєва

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», Київ

Резюме. У статті наведено дані аналізу статистичних матеріалів МОЗ України щодо перебігу на результатів закінчення вагітностей у жінок України за 2008-2009 рр. Проаналізовано якість антенатального нагляду за вагітними в Україні в цей період, зроблено висновки щодо найсуттєвіших чинників ускладнень вагітності та пологів та визначено подальший напрямок досліджень щодо їх подолання та попередження.  

Ключові слова: вагітність, пологи, ускладнення, антенатальний догляд.

Сталий розвиток суспільства будь-якої країни значною мірою залежить від її демографічної перспективи, що визначається здатністю населення до простого відтворення. Стійка тенденція до скорочення чисельності населення в Україні внаслідок зниження рівня народжуваності та підвищення рівня загальної смертності ставить під загрозу її майбутнє і робить проблему репродуктивного здоров'я загальнонаціональною [1, 2]. Інтегральним показником здоров'я населення є середня очікувана тривалість життя людини, яка за період з 1990 по 2005 рік скоротилася в Україні майже на три роки, що порівняно з середньоєвропейськими показниками менше на 6,45, а з країнами Євросоюзу - на 10,39 року [2, 3]. На тлі попередніх медико-соціальних досліджень з’ясовано [1], що перебіг антенатального періоду визначає перинатальні втрати і подальший стан репродуктивного здоров’я жінки, при цьому акушерська патологія реєструється у жінок незалежно від рівня суспільної та професійної реалізації і не має тенденції до зниження.

Охорона репродуктивного здоров'я, визначена ВООЗ відповідно до Резолюції Всесвітньої Асамблеї ООН з охорони здоров'я 1995 року як пріоритетна галузь, - це сукупність профілактичних методів, прийомів і послуг, що впливають на здоров'я та благополуччя населення [4]. Найважливішою соціальною цінністю Конституція України визначає людину, її життя та здоров'я. Політичним і стратегічним інструментом для розв'язання багатьох проблем репродуктивного здоров'я населення України стала Національна програма "Репродуктивне здоров'я на 2001 - 2005 роки", затверджена Указом Президента України від 26 березня 2001 р. №  203. Здійснення передбачених Програмою заходів сприяло зниженню протягом останніх років рівня материнської смертності майже на 60 %, а малюкової - на 36 % і дало змогу наблизитися до орієнтовних показників ВООЗ, визначених для України з урахуванням рівня її соціально-економічного розвитку. Однак названі показники все ще залишаються у 2-3 рази вищими, ніж у розвинутих країнах світу, що також зумовлює необхідність застосування нових підходів до справи покращення репродуктивного здоров'я населення України та визначення ефективних шляхів розв'язання проблем його формування і збереження з метою забезпечення позитивного впливу на демографічну ситуацію [2, 5]. Основними проблемами у сфері репродуктивного здоров'я  є  материнська та малюкова смертність; високий рівень штучного переривання вагітності; значна кількість ускладнень під час вагітності та пологів; безплідність у чоловіків і жінок; поширення інфекцій, що передаються статевим шляхом [6].

Концепція визначає мету, основні завдання та засади розроблення Державної програми "Репродуктивне здоров'я нації на 2006-2015 роки" як складової загальної системи забезпечення здоров'я нації, важливого фактора сприятливої демографічної ситуації, передумови формування соціально-економічного потенціалу країни. До основних факторів, що вплинули на погіршення показників народжуваності в країні, належать соціальне становище громадян, недостатня увага до ролі інституту родини, втрата історичних українських традицій щодо сім'ї як основної складової суспільства та збереження культури взаємовідносин усередині сім'ї [7]. Забезпечення реалізації державної політики у сфері охорони репродуктивного здоров'я населення набуває першочергового значення, зокрема, в частині удосконалення нормативно-правової бази. Перегляду потребують чинні нормативно-правові акти, розроблення та прийняття - нові з урахуванням досягнень світової медичної практики і норм міжнародного права, а також результатів проведення в Україні економічних та соціальних реформ [6, 8].

Одним з найважливіших показників стану репродуктивного здоров'я населення є материнська та малюкова смертність, високий рівень яких потребує вжиття невідкладних додаткових заходів для забезпечення планування сім'ї, запровадження сучасних стандартів профілактики, діагностики та лікування хвороб репродуктивної системи, надання якісної медичної допомоги, а також удосконалення діяльності неонатологічної служби [10].

Одним з основних факторів розладу репродуктивного здоров'я населення вважаються інфекційні хвороби, що передаються статевим шляхом, які у підлітковому і  дорослому віці нерідко стають причиною безплідності, невиношування вагітності, а також внутрішньоутробного інфікування плода з можливими тяжкими наслідками і навіть вадами розвитку. Рівень зазначеної патології має стійку тенденцію до подальшого підвищення: за період з 1992 по 2005 рік - майже в 1,4 рази. Результати досліджень, що проводилися протягом останніх трьох років, показують, що кожна десята вагітність закінчується самовільним викиднем або передчасними пологами, серед причин яких найбільш поширеними є інфекції, що передаються статевим шляхом, та штучне переривання вагітності. Прямі репродуктивні втрати від невиношування вагітності щороку становлять 36 - 40 тис. ненароджених дітей [4].

Збереження репродуктивного здоров'я значною мірою залежить від способу життя людини. Тому однією з основних функцій держави у сфері репродуктивного здоров'я є також формування стереотипу здорового способу життя, насамперед у дітей та молоді.

З метою поліпшення перебігу та закінчення вагітності були складені клінічні протоколи для лікарів, які переглядались декілька разів, починаючи з 2002 року [11, 12, 13]. Усі ці нормативні документи спрямовані на розробку та впровадження раціональних економічно вигідних програм, що передбачають своєчасне та якісне надання сучасних медичних послуг кваліфікованим персоналом [14]. Основною метою реформування родопомічних заходів є забезпечення безпечних пологів та поліпшення перинатальних наслідків, однак, навіть широке впровадження представлених протоколів повністю не забезпечує виправлення недоліків в обслуговуванні жіночого населення, і, зокрема, вагітних жінок, У цьому процесі вагома роль належить недостатньому матеріально-технічному забезпеченню закладів охорони здоров'я, а також повільному впровадженню інноваційних акушерських технологій.

Оптимальним шляхом розв'язання проблем репродуктивного здоров'я є розроблення та реалізація Державної цільової програми "Репродуктивне здоров'я нації на 2006-2015 роки", яка повинна бути підготовлена з урахуванням позитивних зрушень, пов'язаних з реалізацією Національної програми "Репродуктивне здоров'я на 2001-2005 роки". Попередні наукові дослідження не були ґрунтовані на принципах доказової медицини для загальних висновків. Це стало підставою для проведення спеціального дослідження щодо виявлення  найбільш значущих факторів розвитку ускладнень під час вагітності, що визначають розвиток негативних змін плаценти та плода, акушерської та екстрагенітальної патології, ґрунтуючись на принципах доказової медицини.

Метою першого етапу цієї роботи стало визначення найсуттєвіших факторів ускладненого перебігу періоду гестації. Проведено ретроспективний аналіз медичної документації за період 2008-2009 років в 11 територіально-адміністративних одиницях України (відповідно до чинних документів МОЗ України).

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проведено на прикладі Волинської, Дніпропетровської, Донецької, Запорізької, Івано-Франківської, Кіровоградської, Полтавської, Харківської, Черкаської, Чернігівської областей та міста Києва. Розроблено карти (анкети) для статистичного аналізу показників, що характеризують стан акушерського нагляду за вагітними в Україні, з метою чого використані звітні матеріали МОЗ України за 2008-2009 рр. «Акушерсько-гінекологічна допомога в Україні за 2006-2008 роки», Київ, 2009. – 238 с.; «Стан здоров’я жіночого населення в Україні за 2009 рік», Київ, 2010. – 210с.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ. В Україні зареєстровано у 2008 році 12 115 976,  у  2009  – 11 960 858 жінок фертильного віку. Їх обслуговували 89 жіночих консультацій. У 2008 та 2009 роках спостерігалось  540 736  та  516 300  вагітних жінок відповідно. На обліку у жіночих консультаціях було 530 683 та 501 811 жінок, 10 053  та 5355 жінок спостерігались у відомчих закладах. Не перебували на обліку в жіночій консультації  0,73  та 0,66 %  жінок відповідно. Раннє взяття під нагляд вагітних по Україні у 2008 році склало 90,0 % жінок, у 2009 – 90,06 %. Найбільший ранній обсяг вагітних відмічено в Івано-Франківській (93,14 та 96,39) %, Донецькій (93,7 та 93,93) %, Дніпропетровській (91,49 та 91,63) % та Запорізькій (91,04 та 91,85) % областях.

У жіночих консультаціях вагітні проходили комплексне обстеження: УЗД двічі за вагітність – більше, ніж 90,0 % по всіх областях; скринінгові обстеження проводились за показаннями, більшість із них припадала на промислові регіони, які більш екологічно забруднені та ймовірно краще оснащені як лабораторно, так і апаратурою (це великі міста, промислові центри).

У пологових будинках народило  501 678  та  505 107 жінок, 10 434  та  5393  – у відомчих закладах, 0,5 % виїхали народжувати за межі України; поза лікарняними закладами народило 0,18  та  0,17 %  жінок відповідно у 2008 та 2009рр.

Впродовж звітного періоду у вагітних відмічені численні ускладнення вагітності (табл. 1, 2). Так, загроза переривання вагітності склала 20,30 % та 18,34 %, відповідно у 2008-2009 роках. Найчастішим ускладненням зафіксовано анемію вагітних (27,40 та 26,51 %). Збільшилась частота плацентарної дисфункції та дистресу плода (20,01 та 20,12% відповідно). Зменшилась частота прееклампсії (2,74 та 2,53 %), набряків, протеїнурії, гіпертензивних розладів (7,44 та 7,02 % відповідно).

Слід відмітити, що у 2008 році значно збільшилась кількість ускладнень пологів, яка в середньому по Україні склала 67,05 %. У 2009 році цей показник дорівнював 36,80 % (табл. 6, 7). На першому місці за частотою зафіксовані аномалії пологової діяльності (53,61 та 47,86 % відповідно). Такі тяжкі ускладнення, як розрив матки, емболія амніотичною рідиною, зустрічалися рідко (менше 1,0 %), так само як і розрив промежини ІІІ-ІV ступеня. Ускладнення анестезії спостерігались тільки в двох із десяти зазначених областей, що свідчить про високу кваліфікацію фахівців анестезіологічної служби.

           Таблиця 1 –  Ускладнення перебігу вагітності у жінок зазначених регіонів  (на 100 жінок) у 2008 році.

Адміністративні території

Загроза передчас-них пологів

Анемія вагітних

Плацентарна дисфункція та дистрес плода

Набряки. протеїнурія, гіпертензивні розлади

Прееклампсія

Волинська

10,26

17,13

8,15

6,79

4,18

Дніпропетровська

15,42

29,07

16,12

10,17

1,36

Донецька

12,33

26,36

14,22

6,74

2,34

Запорізька

11,74

20,70

9,61

8,60

1,20

Івано-Франківська

22,15

37,47

18,04

5,01

2,26

Кіровоградська

19,73

29,73

15,46

6,33

2,37

Полтавська

16,24

30,54

12,81

6,19

2,90

Харківська

12,37

21,55

9,54

6,28

3,21

Черкаська

15,44

31,66

14,36

9,37

5,01

Чернігівська

13,21

22,95

11,12

6,78

2,36

м. Київ

23,26

34,52

26,05

6,42

2,44

Україна

20,30

27,40

20,01

7,44

2,74

 Таблиця  2 – Ускладнення вагітності у вагітних жінок зазначених областей України (на 100 вагітностей)  у 2009 році 

Адміністративні території

Загроза переривання вагітності

Анемія вагітних

Плацентарна дисфункція та дистрес плода

Набряки, протеїнурія, гіпертензивні розлади

Прееклампсія

Волинська

9,51

15,47

7,91

6,60

2,88

Дніпропетровська

14,86

26,90

16,80

10,22

1,58

Донецька

15,19

29,59

14,26

7,10

2,24

Запорізька

10,42

17,62

9,34

7,10

1,30

Івано-Франківська

21,03

38,08

20,31

5,10

2,29

Кіровоградська

17,12

27,02

15,62

6,29

2,77

Полтавська

14,76

26,96

13,25

6,53

3,47

Харківська

12,24

21,16

14,32

5,52

2,81

Черкаська

13,23

27,43

15,23

8,63

4,25

Чернігівська

11,41

20,79

9,77

7,38

2,74

м. Київ

22,12

32,44

23,04

5,99

2,47

Україна

18,34

26,51

20,12

7,02

2,53

 Окремо слід зупинитися на ускладненнях пологів кровотечею, як дуже серйозною патологією, що в деяких випадках потребує оперативних втручань (екстирпація матки, повна гістеректомія) та зумовлює інвалідізацію жінок. 

У цілому частота кровотеч склала 24,22 та 22,60 ‰. Серед них превалювали кровотечі внаслідок передлежання та передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. У післяпологовому періоді ускладнення зустрічалися рідко, Найбільш частими з них були післяродові запальні захворювання.

За підсумком аналізу наслідків вагітності по Україні у 2008-2009 роках відбулося  512 856 та 510 500 пологів. Неускладнені пологи склали 59,21 та 42,23 ‰ відповідно на 1000 жінок фертильного віку, передчасні пологи – 3,0 та 2,88 %, запізнілі пологи – 0,5 та 0,24 %  відповідно. Самовільні аборти склали 3,27 та 2,76 %  у 2008 та 2009 роках.

Перинатальна смертність по Україні у  2008 році була досить високою – 10,88 на 1000 новонароджених. У 2009 році цей показник зменшився у 4 рази – 2,76 ‰. В структурі перинатальної смертності на першому місці – антенатальна смертність, на останньому – інтранатальна смертність  (табл. 3, 4).

Таблиця 3 –  Показники перинатальної смертності на 1000 новонароджених у 2008 році

Адміністративні території

Перина-тальна смерт-ність

Антенатальна смертність

Інтранатальна смертність

Рання неонатальна смертність

Фактичний рівень

Реальний рівень

Волинська

7,58

4,33

0,70

2,55

8,07

Дніпропетровська

12,55

5,41

1,60

5,55

8,45

Донецька

13,69

6,29

0,98

6,42

10,80

Запорізька

11,24

6,36

0,84

4,04

7,84

Івано-Франківська

9,55

4,60

0,18

4,78

9,95

Кіровоградська

15,18

7,11

1,73

6,34

9,75

Полтавська

9,40

4,87

2,16

2,37

5,27

Харківська

12,03

5,92

1,29

4,82

9,32

Черкаська

10,88

3,93

1,39

5,56

11,57

Чернігівська

10,04

6,22

1,20

2,61

6,52

м. Київ

6,31

3,64

0,25

2,25

8,04

Україна

10,88

5,40

1,04

4,44

9,04

 Таблиця 4 –  Показники перинатальної смертності на 1000 новонароджених  у 2009 році

Адміністративні території

Перинатальна смертність

Антенатальна смертність

Інтрана-тальна смертність

Рання неонатальна смертність

Фактичний показник

Реальний показник

Волинська

0,51

4,67

1,20

2,59

7,86

Дніпропетровська

2,63

5,30

1,20

4,40

7,51

Донецька

5,19

6,45

0,91

6,26

9,85

Запорізька

3,47

5,82

0,81

4,52

8,35

Івано-Франківська

3,15

4,85

0,29

4,28

9,53

Кіровоградська

3,80

7,34

2,63

4,70

8,09

Полтавська

1,75

5,16

1,21

2,88

7,58

Харківська

2,97

6,08

0,94

4,15

8,37

Черкаська

2,64

4,62

1,11

4,54

10,38

Чернігівська

3,38

5,27

0,58

3,93

8,20

м. Київ

2,04

3,72

0,13

2,22

7,76

Україна

2,76

5,33

0,97

4,09

8,56

 Висновки.

Підсумовуючи дані, отримані при аналізі роботи родопомічних закладів десяти областей України за 2008-2009 рр. та стан народжуваності в Україні за цей період, виявлено низку проблемних питань організаційно-медичного характеру. Так, лише у чотирьох областях України з десяти, що вивчалися, виявлено достатньо раннє взяття вагітних під нагляд жіночої консультації (Івано-Франківська, Донецька, Запорізька, Дніпропетровська). Таке раннє охоплення вагітних саме в цих регіонах дозволило провести й найбільш повне обстеження жінок. Це сприяло своєчасному виявленню ускладнень та патологічних станів у вагітних та їх адекватній корекції.

Недостатнє та несвоєчасне обстеження вагітних не дозволяє вчасно виявити чинники ризику таких найсуттєвіших, за даними проведеного аналізу, ускладнень вагітності, як анемія, загроза переривання, плацентарна дисфункції та дистрес плода. Підтвердженням цього є збільшення частоти зазначеної патології в Україні за 2008-2009 рр.

Як наслідок недбалого ставлення до нагляду за жінкою під час вагітності, а також можливо й збільшення акушерської агресії, є зростання частоти ускладнень пологів, серед яких найбільш значущими були аномалії пологової діяльності.. Сукупний результат недоліків у спостереженні, лікуванні та розродженні жінок в Україні – високий рівень материнської захворюваності та перинатальної смертності. Позитивними моментами, виявленими при аналізі статистичних даних МОЗ України за 2008-2009 рр. в галузі акушерської допомоги, є достатнє охоплення вагітних УЗД, зниження частоти пізніх гестозів, розривів промежини ІІІ-ІV ст., анестезіологічних ускладнень.

На наступних етапах роботи виникає необхідність врахувати нові форми спостереження за вагітними (сімейна медицина) та надання медичної допомоги у перинатальних центрах, які щойно формуються.

ПЕРЕЛІК  ПОСИЛАНЬ

1.            Гавриленко Т. Реформа перинатальной помощи в Украине //  З турботою про жінку. – 2010. – № 9 (21). – С. 12-15.

2.            Жилка Н.Я. Ситуаційний аналіз доступності засобів контрацепції для населення України: Видавництво Раєвського «Київ», 2005. – 56 с.

3.            Жилка Н.Я. Міжсекторальна взаємодія виконавців Національної програми «Репродуктивне здоров’я  2001-2005» / Зб матеріалів «Національні громадські слухання з питань виконання національної програми «Репродуктивне здоров’я 2001-2005»» // За ред.. А. Гука, Н. Жилки та ін.. – К., Видавництво Раєвського, 2005. – С. 31-46.

4.            Репродуктивні права та механізми їх реалізації у ВІЛ-позитивних жінок в Україні./ М. В. Буроменський, Н. М. Нізова, В. М. Рудий. – К., Видавництво Раєвського, 2005: 144 с.

5.            Лук’янова О.М. Науковий супровід виконання Національної програми «Репродуктивне здоров’я 2001-2005» / Зб. матеріалів «Національні громадські слухання з питань виконання національної програми «Репродуктивне здоров’я 2001-2005»» // За ред.. А. Гука, Н. Жилки та ін.. – К., Видавництво Раєвського, 2005. – С. 52-55.

6.            Довідник з питань репродуктивного здоров’я / За ред. Н. Гойда. – К., Видавництво Раєвського, 2004. – 128 с.

7.            Удовика Н. А., Манищенков С. Н. Когда беременность и роды могут стать безопасными? // Жіночий лікар. – 2011. – № 5 (37). – С. 7-11.

8.            Гавриленко Т. Следуем ли мы наилучшим практикам //  З турботою про жінку. – 2010. – № 5 (17). – С. 16-19.

9.            Медведь В. И.   280 дней и вся жизнь // Жіночий лікар. – 2009. – № 5 (25). – С. 16-21.

10.        Пренатальний консиліум – нагальна необхідність сучасного акушерства / С. І. Жук,  Є. Є. Шунько, Л. Д. Захурдаєва та ін.. // Жіночий лікар. – 2010. – № 4 (30). – С. 22-25.

11.        Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні. – Офіц. вид. – К.: МОЗ України, 2002. – (МОЗ України, Наказ № 503 від 28.12.2002).

12.        Про внесення змін до наказу МОЗ України  від 15.12.2003 № 582 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», наказу МОЗ від 31.12.2004 № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». – Офіц. вид. – К.: М-во охорони здоров’я України, 2008. – (Нормативний документ МОЗ України. Наказ № 624 від 3.11.2008).

13.        Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги. Затримка росту плода. – Офіц. вид. – К.: МОЗ України, 2005. – (Нормативний документ МОЗ України. Наказ № 782 від 29.12.2005).