Система охорони здоров'я в Сполучених Штатах Америки: страхування нації

Ольга Татаренко

Сполучені Штати Америки - володарі найдорожчою системи охорони здоров'я в світі. США витрачає на систему охорони здоров'я більше, ніж будь-яка інша країна, - як в абсолютних цифрах, так і в співвідношенні з валовим внутрішнім продуктом (ВВП) на душу населення. Так, тільки в 2007 р. США витратили на охорону здоров'я 2,26 трильйона доларів, що становить 7439 доларів на одну людину. Згідно з останніми оцінками в США на медичну допомогу витрачається близько 16% ВВП. Очікується, що частка ВВП, що виділяється на охорону здоров'я в США, буде збільшуватися і до 2017 р. складе 19,5%. Проте протягом останніх 30 років збільшення витрат на цю галузь відбувається переважно за рахунок урядових програм, що може серйозно підірвати фінансову стабільність країни.

 Згідно з даними Інституту медицини Національної академії наук США, Сполучені Штати - єдина в світі розвинена індустріальна країна, яка не має універсальної системи охорони здоров'я. У США близько 84% громадян мають медичну страховку, 64% з них страховка надана роботодавцем, 9% - придбали її самостійно, 27% громадян страховка надається в рамках державних програм. Певні державні програми дозволяють отримати медичну допомогу інвалідам, особам похилого віку, дітям, ветеранам, малозабезпеченим людям, а також забезпечують невідкладну допомогу всім жителям країни незалежно від їх здатності її оплатити. Більше 45% витрат країни в системі охорони здоров'я йде на фінансування подібних державних програм, таким чином, уряд США є найбільшим страховиком нації. У 2006 р. в США медичної страховки не мало 16% населення, а це 47 млн осіб! Це обумовлено високою вартістю страховки, яка росте швидше, ніж заробітна плата або інфляція. У 2001 р. через витрати на медичне обслуговування в США збанкрутувало близько 50% компаній. Навколо американської системи охорони здоров'я постійно розгортаються дебати, точаться суперечки про її доступності, ефективності та якості, а також про величезні суми, які витрачаються на її утримання.

 У 2000 р. ВООЗ, проаналізувавши системи охорони здоров'я 191 країни світу, віддала США перше місце в рейтингу найбільш стабільних систем, здатних до швидкого реагування при змінних умовах. При цьому США зайняли 1-е місце серед найбільш витратних систем охорони здоров'я і лише 37-е місце за рівнем надання медичної допомоги і 72-е за загальним рівнем здоров'я. Проте це дослідження ВООЗ було піддано критиці за його методологію та відсутність аналізу задоволеності системою охорони здоров'я самими споживачами.

 Згідно CIA World Factbook, за рівнем дитячої смертності США знаходиться на 41-му місці у світі, за тривалістю життя - на 45-му. Недавні дослідження показали, що в період 1997-2003 рр.. зниження рівня смертності, яка могла б бути попереджена, в США відбувалося значно повільніше, ніж у інших 18 індустріальних країнах. З іншого боку, результати проведеного в 2006 р. щорічного Національного опитування стану здоров'я, здійсненого Центром контролю захворювань Національного центру статистики в області охорони здоров'я, показав, що близько 66% респондентів вважають, що їх здоров'я «відмінне» або «дуже добре».

 Структура системи охорони здоров'я

Система охорони здоров'я США представлена незалежними службами на трьох основних рівнях, це сімейна медицина, госпітальна допомога і суспільна охорона здоров'я. Медичні послуги в США надаються приватними особами та юридичними установами. Різні комерційні, благодійні та державні організації пропонують пацієнтам як амбулаторні, так і стаціонарні послуги.

 Близько 47% всіх витрат на охорону здоров'я США становлять витрати на стаціонарне лікування, близько 2% - домашнє обслуговування, 10% - медикаментозне лікування і 10% - на утримання в будинках престарілих. Решта 11% охоплюють послуги стоматологів, офтальмологів і інших вузьких фахівців.

 Сімейна медицина - досить розвинена структура в США. Сімейні лікарі оглядають і наглядають пацієнтів і при необхідності направляють їх до вузьких спеціалістів або в стаціонар. Оплату такі лікарі отримують безпосередньо від пацієнтів. Як правило, сімейний лікар має свій власний офіс або кооперується з іншими фахівцями.

 Лікарні або госпіталі - найбільша складова частина медичних послуг США. Стаціонарне лікування є найбільш дорогим і важливим компонентом індустрії охорони здоров'я цієї країни. Проте останнім часом відбуваються помітні зрушення в бік інших установ, переважно поліклінік, пунктів швидкої допомоги та будинків пристарілих. Амбулаторні послуги повільно, але впевнено замінюють стаціонарне лікування, а допомога на дому - перебування в будинку для престарілих.

 У США функціонує два типи госпіталів: мають право власності, часто керовані великими приватними корпораціями, і неприбуткові госпіталі, що знаходяться в управлінні окружних та органів державної влади, релігійних громад або незалежних громадських організацій. Структура госпіталів схожа з нашими лікарнями. У них надають певний обсяг амбулаторної допомоги у відділеннях швидкої медичної допомоги та спеціалізованих клініках, але в основному вони призначені для надання госпітальної допомоги. Найбільша увага приділяється відділенню невідкладної медичної допомоги. У відділеннях швидкої медичної допомоги й центрах невідкладної терапії надають спорадичну, сфокусовану на проблемі допомогу. Хірургічний центр - приклад спеціалізованої клініки. Крім того, у США широко розвинена мережа хоспісів для термінальних хворих з очікуваною тривалістю життя шість місяців і менш, які, як правило, субсидуються благодійними організаціями та урядом.

 У США, втім, як і в інших країнах, поняття амбулаторної допомоги включає надання медичних послуг без госпіталізації пацієнта, що складає більшу частку надання медичної допомоги населенню. Лікування на дому в основному здійснюється за рахунок сестринських організацій і зазвичай замовляється лікарями. Приватний сектор амбулаторної медичної допомоги представлений особистими лікарями (фахівцями з внутрішньої та сімейної медицини, педіатрами), вузькими спеціалістами, наприклад гастроентерологами, кардіологами, дитячими ендокринологами, а також медсестрами та іншим медичним персоналом. У 1996 р. з'явилися так звані послуги concierge medicine - надання розширеного спектру послуг особистим лікарем за передоплату.

Державні програми

Багато хто з американців, які не мають приватної страховки, підпадають під дію таких урядових програм, як Medicare і Medicaid, а також інших програм різних штатів і місцевої влади для малозабезпеченого населення.

 Одне з досліджень показало, що близько 25% незастрахованих жителів США (близько 11 млн осіб) могли б брати участь у тій чи іншій державній програмі, але з якоїсь причини не потрапили під їхню дію. Однією з цілей уряду є розширення сфери дії цих програм на всі верстви населення, які їх потребують.

 Наприклад, для ветеранів та їх сімей, існує програма TRICARE. У 1997 р. федеральний уряд запровадив програму державного страхування дітей, що забезпечує медичним страхуванням дітей із сімей, дохід яких перевищує допустимого для участі в Medicaid, але які все ж не можуть дозволити собі купити страховку. У 2006 р. програма допомогла 6600000 дітей, але в багатьох штатах вона вже зіткнулася з проблемою недофінансування.

 Ще в 1986 р. був прийнятий Акт про невідкладної медичної допомоги та праці, який на державному рівні закріпив доступ до невідкладної медичної допомоги для всього населення незалежно від наявності страховки.

 Уряд США покриває витрати на охорону здоров'я за допомогою двох основних програм - Medicaid і Medicare, які дозволяють отримати медичні послуги бідним і нужденним жителям країни безкоштовно або за низькою вартістю.

 У 2006 р. програма Medicaid забезпечила надання медичної допомоги 38300000 американців з низьким рівнем доходів, а Medicare - 40,3 млн пацієнтів похилого віку та особам з обмеженими фізичними можливостями.

 Medicare - найвідоміша страхова державна програма для осіб старше 65 років, запроваджена в 1967 р. До цього часу більшість (понад 50%) літніх жителів США не отримували належного обсягу медичних послуг. Відповідно до цієї програми здійснюється страхування всіх американців старше 65 років, а також тих, хто наближається до цього віку і має серйозні відхилення в стані здоров'я. Таким чином, в даний час більше 97% осіб похилого віку, а також 90% людей із захворюваннями нирок тяжкого ступеня і 3,6 млн інвалідів застраховані за цією програмою.

 Ця страхова програма покриває медичну допомогу при гострих станах, у тому числі стаціонарне лікування, різні діагностичні процедури, медичні послуги вдома і нетривалий перебування в будинках престарілих. Крім того, пацієнти можуть отримати деякі профілактичні послуги, наприклад вакцинацію проти гепатиту В, грипу, пневмокока, проведення мамографії. Такі послуги, як тривала госпіталізація, надання сестринської допомоги вдома, надання слухових апаратів і рецептурних препаратів, цією програмою не оплачуються.

 Medicare - досить ефективна програма. Вона частково фінансується за рахунок особливого податку на працівників, частина якого вони платять самі, частина - роботодавець. У цілому цей податок становить близько 15% доходу зайнятих американців. Інша частина Medicare фінансується із загальних надходжень прибуткового податку.

 Державна програма Medicaid була введена в 1966 р. і передбачає страхування американців з бідних сімей. Під цю програму також потрапляють люди похилого віку, особи з каліцтвами, інваліди, вагітні та діти. Так, цією програмою було охоплено 33% новонароджених, 25% дітей всіх вікових груп, 40% хворих на ВІЛ.

 Medicaid зачіпає п'ять основних послуг: стаціонарне та амбулаторне лікування, консультації різних фахівців, перебування в будинках для людей похилого віку, лабораторну діагностику та рентгенологічні методи дослідження.

 У рамках цієї програми оплачується перебування в будинках людей похилого віку осіб, які потребують постійного догляду і не можуть обходитися без сторонньої допомоги. Перебування в таких установах обходиться дуже дорого - до 100 доларів на добу, тому у більшості людей своїх заощаджень для цього не вистачає. На пацієнтів будинків престарілих йде велика частина грошей, що виділяються на Medicaid.

 Програма Medicaid фінансується як федеральним урядом, так і органами управління штатів. Федеральний уряд оплачує свою частку витрат по Medicaid з надходжень від загального податку, що становить приблизно половину всіх витрат. Решту оплачує уряд кожного штату.

 У 1966 р. Конгрес США прийняв закон, що реформує систему соціального забезпечення в США. З тих пір кожен штат країни подає федеральному уряду план надання медичних послуг групам населення, охопленим Medicaid. Після затвердження цього плану штати стали використовувати для фінансування медичних послуг федеральні гроші, а також власні доходи. У кожному штаті існує своя програма Medicaid, що робить її досить складною в управлінні.

Витрати на охорону здоров'я

Офіс статистики центру програм Medicare і Medicaid опублікував аналіз загальних витрат на охорону здоров'я в США, що включає не лише історичні дані, але і прогнозовані витрати. Відзначено, що в 2006 р. було витрачено 2,1 трильйона доларів, або 16% від ВВП. Ці цифри в порівнянні з 2004 р. виросли на 6,7%. Прогнозоване збільшення витрат за період з 2007 по 2017 рік складе близько 6,7% і досягне 19,5% ВВП.

 У результаті проведеного розслідування бюджетний комітет Конгресу США прийшов до висновку, що збільшення витрат на охорону здоров'я безпосередньо пов'язано зі змінами в наданні медичної допомоги, які відбулися завдяки вдосконаленню технологій, а також внаслідок зростання рівня доходів, зміни страхового покриття і підвищення цін. Витрати на лікарні та оплату праці лікарів складають більшу частину загальних витрат на медицину, в той час як витрати на рецептурні препарати - всього 10%.

 Люди зрілого та похилого віку витрачають на медичні послуги набагато більше коштів, ніж працює або дитяче населення. У Dartmouth Atlas of Health Care (2008) опубліковані дані, згідно з якими надання допомоги пацієнтам з хронічними захворюваннями в останні два роки їх життя в рамках програми Medicare підвищує витрати через проведення великої кількості діагностичних і лікувальних процедур, а також збільшує терміни перебування пацієнтів у госпіталі. З іншого боку, показано, що це не призвело до поліпшення результатів.

 Існує значна географічна варіабельність рівня медичної допомоги, що надається хронічно хворим пацієнтам. В основному він залежить від наявності доступних дорогих методик в тій чи іншій географічної області, і лише дрібна частка цих витрат (близько 4%) пояснюється кількістю важких пацієнтів в даному регіоні.

 Видатки на надання невідкладної медичної допомоги складають більше 55% витрат за програмою Medicare, при цьому різниця в обсязі послуг, що надаються більш значна, ніж різниця в ціні. Дослідники не знайшли підтвердження тому, що збільшення витрат на амбулаторне обслуговування призводить до зниження витрат на госпіталізацію і навпаки. Збільшення витрат на профілактику захворювань часто пропонується як метод зниження витрат на охорону здоров'я. Проте дослідники відзначають, що в більшості випадків превентивні заходи не сприяють економії коштів, оскільки вони, як правило, проводяться людям, які рідко хворіють.

Система фінансування охорони здоров'я

Система охорони здоров'я має неповне державне фінансування й отримує кошти за рахунок державних і приватних фондів. У 2004 р. за рахунок приватних страхових полісів було покрито 36% витрат на охорону здоров'я, 15% - сплачено безпосередньо приватними особами, 34% - федеральним урядом, 11% - урядами штатів або місцевою владою, 4% - іншими приватними фондами.

 Більшості американців (59,7%) медичну страховку надає роботодавець. Крім медичного страхування, існують допомоги працівникам у разі втрати ними працездатності, страхування життя та ін

 І хоча роботодавець не зобов'язаний надавати страховку своєму службовцю, навіть зайнятого повний робочий день, великі підприємства практикують таке страхування. З 2001 р. вартість такої страховки збільшилася на 78% при збільшенні заробітної плати на 19% і інфляції на 17%. При цьому працівникам, яким страховку забезпечує роботодавець, іноді доводиться самостійно оплачувати медичні послуги у вигляді різних доплат і франшиз.

 Роботодавці пропонують різні види медичного страхування. Одним з найбільш поширених видів медичної страховки є компенсаційне страхування, або страхування "плати за послуги». При цій формі страхування роботодавець сплачує страховий компанії премію за кожного работнікa, забезпеченого відповідним полісом. Потім страхова компанія оплачує квитанції, представлені медичною установою або лікарем. Зазвичай страхова компанія покриває 80% витрат за лікування, решту грошей повинен доплатити пацієнт.

 Ще один вид страхування, застосовуваний у США, - страхування «керованих послуг». Існує кілька типів такої страховки: «кадрову модель» об'єднує більшу частину медичних працівників, що надають послуги, інші види охоплюють лікарні та будинки для престарілих. Так звані мережі, або асоціації, незалежних практик підписують контракти з певною групою медичних працівників та установ на надання всіх послуг, що надаються пацієнтам з цього виду страхування. Зазвичай ці страхові організації одержують якусь фіксовану суму, яка виплачується наперед за кожного пацієнта.

 При страхуванні «плати за послуги» медикам оплачується конкретна вартість послуг, які реально надаються потребуючим них пацієнтам. При страхуванні «керованих послуг» медики отримують тільки встановлену суму на кожного застрахованого пацієнта, незалежно від того, чи будуть надані пацієнту додаткові послуги понад цієї суми чи ні. Таким чином, у першому випадку працівники системи охорони здоров'я зацікавлені в залученні пацієнтів і надання їм різноманітних послуг, а в другому вони навряд чи призначать їх більш ніж необхідно.

 Держава підтримує роботодавців у забезпеченні своїх співробітників медичними страховками і не обкладає витрачені на них кошти податками. Загальна сума таких податкових субсидій складає приблизно 150 млрд доларів на рік.

 За різними оцінками, число незастрахованих американців коливається від 20 до 50 млн осіб (8-20% населення). У 2006 р. ця цифра склала 47 млн осіб (15,8% населення). Це велика проблема, оскільки багато хто з цих людей не можуть платити за лікування і відкладають його, що в кінцевому підсумку призводить до підвищення витрат на медичні послуги. До того ж обслуговування великої кількості незастрахованих пацієнтів може призвести до банкрутства лікарні чи лікаря.

 Серед незастрахованого населення близько 38 млн - працездатні дорослі і більше 27 млн людей мають часткову зайнятість. Близько 37% незастрахованих людей мають родинний річний дохід понад 50 тис. доларів.

 Відповідно до даних Census Bureau 36700000 незастрахованих - легальні громадяни США, інші 10200000 - нелегальне населення країни. Був зроблений висновок, що близько п'ятої частини незастрахованих могли дозволити собі страховку, майже чверть можуть розраховувати на державні програми, а 56% потребують фінансової допомоги.

 Згідно з опублікованими в журналі Health Affairs даними в 2001 р. незастраховані жителі США отримали невідшкодованою медичної допомоги на суму приблизно 35 млн доларів. У проведеному аналізі відзначається, що вартість такої допомоги на одну людину склала половину суми, яку отримує застрахований житель США. Крім того, було встановлено, що близько 30600 млн доларів витрачається державою для медичного забезпечення незастрахованих жителів, покриваючи 80-85% невідшкодованою медичної допомоги за коштами грантів, різних прямих платежів, податкових субсидій, оплат за програмами Medicare і Medicaid. Більша частина коштів надходить з федерального бюджету, бюджету штатів і місцевих податків.

Менеджерські страхові організації

У рамках моделі «плата за послуги» оплата за медичне обслуговування здійснюється кожною людиною індивідуально за рахунок власних коштів, як і за будь-яку іншу надану послугу. Страхова модель передбачає поділ фінансових ризиків, при якій кожен індивідуум або його роботодавець вносить встановлену щомісячну плату. Такий механізм розподілу коштів найчастіше дозволяє оплачувати повний спектр необхідних медичних послуг, але іноді доводиться оплачувати певну суму за надані послуги - так звану франшизу, або доплачувати якусь частину за кожну процедуру.

 На сьогодні більшість роботодавців користуються послугами так званих менеджерських страхових організацій, які організовують надання медичних послуг за ціною, значно нижчою за ту, яку заплатив би працівник при індивідуальному зверненні за допомогою. Основною особливістю таких організацій є укладення селективних контрактів, тобто з декількома постачальниками медичних послуг, що дозволяє домогтися більш низьких цін. Крім того, ці організації часто пропонують вигідні для роботодавця схеми зниження надмірних медичних витрат. Для мінімізації витрат пацієнт перед отриманням спеціалізованої допомоги попередньо повинен бути оглянутий фахівцем широкого профілю.

 Менеджерські страхові організації та звичайні страховики часто використовують такі нефінансові механізми контролю, як адміністративне схвалення або отримання висновку другого фахівця перед призначенням дорогих процедур.

 Поняття «менеджерські страхові організації» включає організації, що підтримують здоров'я (ОПЗ, health maintenance organizations), та організації надання бажаних послуг (ППУ, preferred provider organizations). ОПЗ покривають медичні послуги, надані тільки лікарями або клініками, з якими підписані відповідні контракти. ППУ дозволяють оплатити медичні послуги, надані як усередині власної мережі постачальників медичних послуг (з якими укладено договори), так і послуги, надані поза мережею. Всупереч очікуванням багатьох експертів ППУ за останнє десятиліття відвоювали значну частку ринку в ОПЗ.

 Гнучкість управління та успіх діяльності організації ППУ поступово призводить до того, що і ОПЗ прагнуть розробляти більш мобільні моделі управління. Перші ОПЗ в США, такі як Kaiser Permanente в Окленді і Health Insurance Plan в Каліфорнії, представляли собою модель ОПЗ з власним госпіталем і штатними медичними працівниками.

 Сама назва «організація, що підтримує здоров'я» походить з ідеї, відповідно до якої ОПЗ функціонують для підтримки стану здоров'я своїх клієнтів, а не просто займаються лікуванням їх хвороб. Виконуючи цю місію, ОПЗ зазвичай забезпечують профілактичне медичне обслуговування. Усередині своєї структури ОПЗ можуть розробляти і впроваджувати керівництва з ефективної та економічної медичної допомоги, а лікуючий лікар виступає в ролі консультанта та координатора, що допомагає зорієнтуватися і розібратися в складній системі охорони здоров'я.

 Незважаючи на численні дослідження, що доводять високу якість послуг і економічну ефективність ОПЗ, ці організації втрачають свою частку ринку. На зміну їм приходять організації з більш гнучкими моделями управління, здатні запропонувати клієнтам значні знижки за рахунок розвинутої мережі контрактних госпіталів. На сьогодні характерна картина, коли лікар або клініка має близько дюжини або більше контрактів з різними компаніями, діагностичними лабораторіями і в своїй роботі користується кількома практичними посібниками.

 Медичні продукти, дослідження та розвиток

Виробництвом такої медичної продукції, як лікарські засоби та обладнання, займаються приватні компанії. Америка витрачає колосальні суми на медичні дослідження переважно за рахунок недержавних надходжень. У 2000 р. такі неприбуткові приватні організації, як Медичний інститут Говарда Хьюза, субсидували 7% всіх коштів, витрачених на дослідження в США, приватні фармацевтичні компанії - 57%, Національний інститут здоров'я (NIH) - державна установа, бюджет якого створюється за рахунок оподаткування , - 36%. Проте вже в 2004 р. внесок НИЗ склав тільки 28% фондів, спрямованих на розробку досліджень.

 За період з 1994 по 2003 рік обсяг фінансування від приватних фармкомпаній збільшився на 102%. У приватних лабораторіях в основному проводяться дослідження з метою створення нових лікарських препаратів, методик, апаратів, які можуть бути в подальшому зареєстровані і представлені на фармацевтичному ринку. Уряд і університети віддають перевагу базисним дослідженням. Багато з таких досліджень проводяться державними дослідними інститутами, такими як НИЗ і Національний інститут психічного здоров'я.

Регулювання та нагляд у системі охорони здоров'я

Діяльність Центру контролю і запобігання захворювань спрямована на визначення та усунення загроз громадському здоров'ю. Крім нього, існують такі регуляторні органи, як Адміністрація з контролю продуктів і лікарських речовин (Food and Drug Administration - FDA), яка займається розглядом і схваленням дозволів на продаж нових препаратів. Багато з організацій, що надають медичні послуги, добровільно проходять сертифікацію Комісією з акредитації госпітальних установ.

 Нещодавно центр служб Medicare і Medicaid на своєму веб-сайті розмістив вільний для перегляду рейтинг якості надання медичної допомоги в приватних клініках із зазначенням проблем, які мали місце раніше.

 У США відповідальність за систему медичного страхування несе федеральний уряд та частково уряду штатів, що закріплено актом Маккара-Фергюсона. Штати можуть регулювати обсяг медичних послуг, що надаються за медичним програмам.

 Хоча американська система охорони здоров'я найдорожча у світі, вона не позбавлена недоліків. Багато жителів США не можуть отримати адекватної медичної допомоги, захворюваність в країні не знижується, а профілактичні заходи часто не приносять очікуваного результату. Однак США постійно вживають заходів, спрямовані на поліпшення системи охорони здоров'я та здоров'я населення в цілому. З огляду на тісний взаємозв'язок системи фінансування та організації надання медичних послуг, саме нові механізми фінансування ведуть до змін у системі надання медичних послуг і одночасно є одним з вирішальних факторів на шляху до поліпшення здоров'я нації.

 В даний час ведуться бурхливі дебати навколо доступності, ефективності та якості медичних послуг. Найбільш гострою темою для обговорення американськими політичними партіями залишається питання про доцільність впровадження в США універсальної обов'язкової державної системи охорони здоров'я. Прихильники універсальної системи стверджують, що надання медичної допомоги незастрахованим громадянам призводить до величезних витрат, яких можна уникнути, охопивши все населення системою обов'язкової медичної допомоги. Їх опоненти апелюють до свободи вибору кожної людини, в тому числі і медичного обслуговування, стверджуючи, що введення такої системи призведе до підвищення оподаткування та зниження якості надання медичної допомоги.

Однак опоненти сходяться на думці, що на сьогодні уряд змушений витрачати на охорону здоров'я величезні кошти і що найбільш ефективним рішенням даної проблеми може бути стимулювання ринкових рішень, підвищення ефективності та впровадження інноваційних підходів. Крім того, всі політичні сили одноголосно відстоюють непорушне право кожної людини на надання медичної допомоги, яке має бути захищене державою.