ПРАВО ПАЦІЄНТА НА ВИБІР МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ: «БІЛІ ПЛЯМИ» УКРАЇНСЬКОГО ЗАКОНОДАВСТВА

 

Г. МИРОНОВА

кандидат філософьких наук,

провідний науковий співробітник

НДІ приватного права і підприємництва АПрН України 

 Перший у світі документ про права пацієнтів „Білль про права пацієнтів” (США, 1971 рік) започаткував принципово новий етичний підхід у клінічній та експериментальній медицині. Цей підхід ґрунтується на двох положеннях — кожен пацієнт має право знати про стан свого здоров’я, і медична допомога має здійснюватись тільки на основі добровільної згоди — та дістав назву "принцип інформованої згоди". В 1981 році незалежна професійна організація лікарів світу Всесвітня медична асоціація прийняла документ про мінімальний міжнародний стандарт прав пацієнтів — „Лісабонську декларацію про права пацієнтів”. Згідно цього міжнародного стандарту пацієнт має право на: вільний вибір лікаря, отримання адекватної інформації про своє здоров’я або відмову від отримання такої інформації, конфіденційність, смерть з достоїнством, релігійну та моральну допомогу.

На новому етапі розвитку концепції прав пацієнтів була прийнята „Декларація про політику в сфері забезпечення прав пацієнтів в Європі” (Амстердам, 1994), яка наголосила на тому, що наявними стають тенденції до універсалізації принципів і підходів в сфері прав пацієнтів незалежно від відмінностей у структурах систем охорони здоров’я різних країн, а система охорони здоров’я повинна відбивати загальнолюдські цінності, що втілюються, зокрема, через: 1.1. право на повагу власної особистості; 1.2. право на самовизначення; 1.5. право мати власні моральні і культурні цінності, релігійні і філософські переконання. Стосовно принципу згоди на медичне втручання такі універсальні підходи втілюються через наступні положення: 3.2. пацієнт має право відмовитись від медичного втручання чи призупинити його проведення; 3.3. якщо пацієнт не в змозі виявити свою волю у невідкладних ситуаціях слід вважати, що така згода є, за виключенням випадків, коли пацієнт завчасно попередив, що не погодиться на медичне втручання у ситуації, що подібна до тієї, в якій він опинився; 3.7. в усіх випадках, коли пацієнт не в змозі надати інформовану згоду, необхідно зробити все можливе, щоб процес прийняття рішення був повноцінним, з урахуванням того, що відомо по даному випадку, а також того, що можна передбачити відносно побажань пацієнта. У розділі „Реалізація прав пацієнта” пунктом 6.4. передбачено, що у випадках, коли сам пацієнт не може скористатися своїми правами, їх повинен здійснити його законний представник або особа, уповноважена на це пацієнтом.

Основним правовим документом, що надає сучасне європейське розуміння правових стандартів стосовно захисту прав та гідності особи пацієнта у зв’язку із впровадженням нових біомедичних технологій, є Конвенція про захист прав і гідності людини щодо застосування біології та медицини: Конвенція про права людини щодо біомедицини (Ов’єдо, 1997 рік), яку підписала держава Україна. Ключовими положеннями даної Конвенції, отже, складовими сучасних європейських правових стандартів щодо права пацієнта на вибір методів лікування, є наступні правила: будь-яке втручання у сферу здоров’я може здійснюватися тільки після добровільної свідомої згоди на нього відповідної правомочної особи, такій особі заздалегідь надається відповідна інформація про а) мету, б) характер, в) наслідки та г) ризики втручання (стаття 5). Якщо через надзвичайну ситуацію згода не може бути отримана, будь-яке необхідне з медичної точки зору втручання може негайно здійснюватись в інтересах здоров’я відповідної особи (стаття 8). Якщо на час втручання пацієнт перебуває у стані неспроможності висловити свої побажання, враховуються побажання щодо медичного втручання, висловлені ним раніше (стаття 9).

Участь у Конвенції зобов’язує держави врахувати у національних правових системах універсальний комплекс принципів і процедур нормативно-правових гарантій забезпечення гідності людини як учасника біомедичних відносин. Отже правові зобов’язання України актуалізують наукові розвідки у сфері правового забезпечення прав пацієнтів, завданням яких є, зокрема, напрацювання  відповідних юридичних норм, процедур і конструкцій. Саме в контексті таких розробок автор розглядає власні напрацювання, що конспективно викладені в даній роботі. Запропонована стаття є продовженням планового дослідження прав пацієнта та присвячена виявленню "білих плям", тобто прогалин, українського законодавства стосовно реалізації доктрини згоди пацієнта на медичне втручання. Метою дослідження є напрацювання вихідних положень щодо нового для українського права інституту попереднього волевиявлення пацієнта –  дієздатної особи стосовно вибору методів лікування. У процесі дослідження автор використала праці науковців, які працюють з проблем адаптації медичного законодавства до міжнародних правових стандартів — О.Калітенко, Р.Гревцової І. Сенюти, О.Іванюшкіна, А. Зелінського.

Як видно із вище приведеного історико-правового екскурсу, за сучасними міжнародними стандартами згода пацієнта є необхідною попередньою умовою правомірності медичного втручання. Ця вимога забезпечується через правову доктрину добровільної усвідомленої інформованої згоди особи пацієнта на втручання у сферу здоров’я. У законодавстві України (зокрема, в законі «Основи законодавства України з охорони здоров’я») добре розроблений юридичний конструкт згоди пацієнта – дієздатної особи на медичне втручання стосовно наступних суттєвих положень: суб’єкти і предмет згоди, істотні ознаки та механізми інформованості, умови добровільності волевиявлення, а також особливі режими невідкладних станів. Також визначеними та зрозумілими є статус і повноваження законного представника недієздатної особи, який діє на підставі пп. 1, 2 статті 242 Цивільного кодексу України. Але українське законодавство фактично не пристосоване до ситуацій, коли пацієнт не в змозі дати згоду через тимчасову або тривалу неспроможність внаслідок хвороби. Саме для таких випадків призначений інститут попереднього волевиявлення щодо лікування та догляду, який практично відсутній в Україні.

Інститут попереднього волевиявлення втілюється, по-перше, через юридичну конструкцію розпорядження про медичні рішення — розпорядження стосовно методів лікування та догляду на випадок втрати дієздатності внаслідок фізичної чи психічної неспроможності. Розпорядження стосовно медичного обслуговування є способом завчасного планування лікування та догляду та може містити суттєву для пацієнта інформацію стосовно його медичних рішень: розпорядження стосовно відмови від конкретного методу лікування (зокрема, трансплантації, використання препаратів крові тощо); відмова від реанімації, окремих процедур штучного підтримання життя, зокрема, агресивних інвазійних процедур; вимоги про застосування певних процедур; розпорядження на випадок термінального, стійкого вегетативного, коматозного станів. Особливим різновидом завчасного планування лікування та догляду є так званий "заповіт про життя", який широко використовується в розвинених демократичних країнах. Це — своєрідний медичний заповіт про методи рятування життя та реанімаційні процедури, що схвалюються, обмежуються чи забороняються пацієнтом. Цей документ є цивілізованим способом повідомлення пацієнта медичним працівникам відносно побажань щодо майбутніх лікувальних процедур на випадок смертельної хвороби, а також фізичних чи психічних станів, що супроводжуються неспроможністю повідомити про свій вибір. Розпорядження повинно містити ясні вказівки стосовно того, щоб було забезпечено застосування певної процедури, або щоб певна процедура не використовувалась. Розпорядженням може бути письмовий документ або усна заява. Письмовий документ може бути складеним у будь-який час  та має бути підписаний пацієнтом особисто у присутності двох свідків. Усне розпорядження обтяжено додатковими вимогами: воно повинно бути зроблено у присутності лікуючого лікаря і двох свідків та обов’язково після того, як був поставлений діагноз смертельної хвороби. За міжнародними правовими стандартами лікар юридично зобов’язаний виконати розпорядження пацієнта стосовно методів лікування, або передати ведення пацієнта  колезі, який погодиться з його побажаннями.

Інститут завчасного планування лікування і догляду в Україні є фактично не відомим, немає юридичних механізмів реалізації попереднього вибору пацієнта на випадок втрати його дієздатності. Але така форма волевиявлення є важливою з тієї точки зору, що в ургентних випадках, обтяжених втратою свідомості, за загальним правилом діє принцип мовчазної згоди пацієнта. Ця форма також вважається цілком етично виправданою, адже для пацієнтів певні медичні процедури можуть бути абсолютно неприйнятними з етичної точки зору, а реанімація фактично означатиме більше страждань, ніж користі. (Потрібно відрізняти відмову від певних видів лікування та евтаназію. Адже свідоме завчасне прийняття рішення про те, щоб не починати певний курс реанімаційних дій, або штучної підтримки життя, які спрямовані не на вилікування, а лише продовжують життя і страждання, — це не евтаназія).

Другою поширеною формою попереднього волевиявлення щодо медичного втручання є інститут довіреної особи (представника) пацієнта на прийняття медичних рішень, який реалізується через цивільно-правову конструкцію довіреності на прийняття рішень з питань медичного обслуговування. У загальному розумінні інститут представництва — це „використання правосуб’єктності одних осіб для реалізації прав і обов’язків та захисту прав інших осіб. За допомогою представництва створюються додаткові можливості для здійснення прав і виконання обов’язків учасниками цивільних правовідносин, забезпечується більш повний захист їх суб’єктивних прав… ”[1]. Це положення цілком стосується учасників цивільних правовідносин медичної сфери. Адже недієздатний пацієнт — уразлива категорія осіб, що безумовно потребують додаткових механізмів захисту своїх суб’єктивних прав. Зокрема, ефективним способом реалізації і захисту права недієздатного пацієнта на гідне поводження та вибір методів лікування, рятування, догляду є інститут довіреної особи пацієнта.

Відносини представництва і довіреності регулюються в Україні загальними положеннями глави 17 Цивільного кодексу. В „Основах законодавства України про охорону здоров’я” неодноразово використовується поняття "законний представник", який здійснює права від імені пацієнта. Фактично тут мається на увазі представництво за законом, що передбачено ст. 242 ЦК. Законними представниками малолітніх та неповнолітніх є батьки та усиновлювачі, осіб, що визнані недієздатними, — опікуни. Але крім законних представників у сучасному медичному праві існує другий тип представників повнолітніх дієздатних громадян  — представники, що діють за довіреністю.

Стосовно медичної довіреності в Україні немає жодного нормативного юридичного акту, але ж це специфічна форма представництва, що має свої особливості. Довіреність, якою уповноважується представник пацієнта, складається на випадок недієздатності пацієнта та поширюється тільки на медичні рішення. Предметом медичної довіреності є добровільне представництво від імені пацієнта перед третіми особами (медичним персоналом, у суді). Довіреність приймати рішення стосовно медичного обслуговування є спеціальною і довгостроковою та має наступні особливості: стосується тільки медичних рішень; є довготривалим розпорядження на майбутнє; вступає в силу тільки з моменту констатації недієздатності довірителя. Деякі спеціальні повноваження, що надаються представнику за цією довіреністю: право обирати медичний заклад та лікарів; право отримувати будь-яку інформацію стосовно стану здоров’я довірителя, знайомитись із медичними документами; право вимагати певних методів лікування та догляду, давати інформовану добровільну згоду на застосування медичних процедур, обирати із можливих запропонованих альтернатив та відмовлятись від них. Також довіритель може надавати загальне і конкретне керівництво для довіреної особи з урахуванням власних цінностей та переконань.

Розпорядження про медичні рішення (в тому числі, медичний заповіт – Living Will, розпорядження про заборону реанімувати – DNR) та медична довіреність (Health Care of Attorney) — два типи документів, що мають різні цілі. Якщо перший — це особиста заява (розпорядження) пацієнта стосовно лікування, догляду, процедур рятування чи продовження життя на випадок неможливості повідомити про свій вибір. Другий — це довіреність, що ґрунтується на договорі, якою призначається особа, уповноважена приймати медичні рішення замість пацієнта у випаду його тривалої неспроможності.

Отже, правовий інститут попереднього волевиявлення пацієнта є ефективним засобом реалізації прав пацієнта, що доведено практикою країн, що легітимізували його. Так наприклад, у Південній Австралії існують чотири види юридичних розпоряджень на майбутнє — розпоряджень повнолітньої дієздатної особи на випадок, якщо в майбутньому вона втратить психічну дієздатність: 1) довіреність на певні обставини  (Enduring Power of Attorney) — стосується прийняття рішень фінансових, майнових та юридичних; 2) право опіки на певні обставини (Enduring Power of Guardianship) — стосується прийняття рішень з приводу способу життя та медичного лікування; 3) медична довіреність (Medical Power of Attorney) — стосується рішень тільки в сфері медичного лікування; 4) завчасні розпорядження (Anticipatory Direction) — стосується рішень про лікування та догляд перед кінцем життя. Для осіб, які оформили відповідні розпорядження на майбутнє, не буде потреби у зверненні до Комісії з опіки в разі втрати дієздатності .

У США пацієнти лікарень та клінік штатів отримують спеціальні брошури, що містять інформацію про права пацієнтів за законами штату та практичні рекомендації з користування цими правами. Наприклад, брошура „Попередні розпорядження про засоби підтримки життя на випадок недієздатності”, що складена організацією „Юридична допомога у Північній Вірджинії” [4], має мету допомогти пацієнту зорієнтуватися в законі, що регламентує медичні рішення, та скласти відповідні документи. Вона містить спеціальні розділи та відповідає на найбільш поширені питання, які виникають у зв’язку із використанням права пацієнта на попереднє волевиявлення: 1. Що таке завчасне розпорядження?; 4. Що таке процедури продовження життя?; У який спосіб скласти вказівки про засоби рятування життя на випадок недієздатності?; 9. Що таке довіреність, яка уповноважує іншу особу на прийняття медичних рішень на випадок недієздатності?; Кого слід обрати своїм агентом?; Що робити із документом попереднього розпорядження? тощо. Аналогічна брошура, що містить документ „Білль про права пацієнта” та практичні рекомендації з його використання,  надається пацієнтам штату Нью-Йорк. Зокрема, в ній можна знайти такі підрозділи: Завчасне планування Вашого лікування, Закон штату Нью-Йорк про складання довіреності, а також зразки форм розпоряджень та довіреності, визначення та роз’яснення основних понять,  інструкції щодо правильного складання документів .

Отже, юридичні конструкти попереднього волевиявлення пацієнта – дієздатної особи стосовно майбутніх медичних рішень є невід’ємної складової сучасного інституту фундаментальних прав людини, але теоретично та практично не розроблені в Україні. На цьому тлі майже нічого не вирішує зареєстрований у Верховній Раді проект Закону України „Про захист прав пацієнтів” від 06.12.2007 № 1132, в якому вводиться нова для українського законодавства норма стосовно представництва пацієнта за дорученням (п.3 статті 6). Ця одинока норма залишається декларативною та обіцяє бути мертвою за відсутністю правових механізмів її реалізації на фоні низької правової культури пацієнтів і медичних працівників. Це означає, що в українському праві назріла нагальна необхідність адаптувати цивільно-правові інститути представництва, довіреності, заповіту до потреб регулювання правовідносин медичної сфери, отже,  доктрину  і систему прав пацієнтів необхідно доповнити новими поняттями та інститутами  — попереднього волевиявлення щодо медичного обслуговування та довіреної особи пацієнта. Ці інститути є цивілізованим сучасним засобом реалізації права пацієнта на вибір методів лікування у випадку його недієздатності та покликані бути додатковими механізмами реалізації фундаментального права людини на самовизначення, повагу до своєї гідності та власні моральні рішення.

[1] Харитонов Є., Старцев О. Цивільне право України: підручник. —  К.: Істина, 2007. — С.255.

  (Право України. 2009. — № 3. — С.59-64)