ІННОВАЦІЇ. НІМЕЧЧИНА. Телемедицина

 Термін «телемедицина», введений R. Mark в 1974 році (за іншими даними, це зробив Thomas Bird в 1970 році), об'єднує безліч телекомунікаційних та інформаційних методів, що застосовуються в охороні здоров'я, а також їх різноманітні клінічні програми. Існує кілька десятків визначень телемедицини, що відрізняються як за ступенем деталізації її характеристик, так і за змістом включаються в неї технологій і напрямків.

Блок управління системою телемедицини Maquet. Демонстраційний зал Хірургічної Академії в Раштатті, Німеччина

Системоутворюючий принцип телемедицини: одним з терміналів (цільових точок) системи телемедицини обов'язково повинен бути пацієнт. 

Н. Браун (керівник телемедичного проекту в Портлендському (Орегон) дослідному центрі) визначає телемедицину як використання телекомунікацій для надання медичної інформації і послуг, як «щось середнє» між простим обговоренням клінічного випадку двома лікарями по телефону, та проведенням інтерактивної відео-консультації між медичними центрами різних країн з використанням супутникового зв'язку. [джерело не вказано 194 дні]

ВООЗ у 1997 році ввела дещо ширше поняття - медична телематика, що означає діяльність, послуги і системи, пов'язані з наданням медичної допомоги на відстані за допомогою інформаційно-комунікаційних технологій, спрямовані на сприяння розвитку охорони здоров'я, здійснення епідеміологічного нагляду та надання медичної допомоги, а також навчання , управління та проведення наукових досліджень в області медицини. 

Є таке визначення: «Телемедицина - напрям медицини, заснований на використанні сучасних комп'ютерних і телекомунікаційних технологій для адресного обміну медичною інформацією між фахівцями з метою підвищення якості та доступності діагностики і лікування конкретних пацієнтів». Ряд інших визначень телемедицини в основних елементах подібні.

Виникнення та еволюція телемедицини

Спроби використання каналів зв'язку для надання медичної допомоги на відстані робилися ще в першій чверті XX століття. Так, у Швеції в 1905 році була здійснена передача сигналу електрокардіограми по телефонних лініях зв'язку, а з 1922 року в університетському госпіталі Готтенбурга по радіоканалах проводилися медичні консультації моряків, які перебували у плаванні, з 1935 року аналогічна служба працює в Італії. У 1959 році в США була проведена телевізійна консультація психіатричного хворого, в тому ж році в Канаду було передано зображення флюорограми легенів.

Перші спроби передачі медичних сигналів та зображень в США і в СРСР були початі в кінці 1950-х - початку 1960-х років. Першими кроками «телемедицини» як «дистанційної діагностики» можна вважати телеметричну запис фізіологічних показників у перших космонавтів, а також перші дані їм медичні поради. Вже під час польотів Ю. А. Гагаріна і Р. С. Титова телеметричних реєструвалися ЕКГ в одному і двох грудних відведеннях і пневмограмми. Надалі була введена реєстрація сейсмокардіограмми, розроблені спеціальні методи і апаратура для дистанційного реєстрації основних фізіологічних і біохімічних параметрів організму людини в умовах космічного польоту, для передачі цієї інформації на землю і прийняття своєчасних заходів по корекції виникаючих порушень.

У СРСР в 1960-1970-х роках почалися досвідчені роботи з передачі медичних даних. В інституті хірургії ім. А. В. Вишневського РАМН проводили перші клінічні випробування за дистанційною діагностиці вроджених вад серця та інших захворювань з використанням ЕОМ (УРАЛ-2), пов'язаної телеграфними лініями з медичним установами Ярославля, Владивостока і Хабаровська. Популярність здобули роботи з передачі на відстань електрокардіограм по телефонних лініях для термінової консультації в кардіологічних центрах з використанням спеціальних вітчизняних систем «Хвиля» і «Салют» (З. І. Янушкевічус, Е. Ш. Халф, Т. С. Виноградова, П. Я. Довгалевський та ін.)

У 1965 році американський кардіохірург М. ДеБейкі, використовуючи супутниковий канал зв'язку, консультував хід операції на серці, що виконується в Женеві (Швейцарія). З 1970-х років в США здійснювалася передача даних через засоби космічного зв'язку між медичними центрами Арізони, Бостона, Канади.

Дуже демонстративний міжнародний досвід практичного застосування телемедицини в її сучасних варіантах був отриманий під час землетрусу у Вірменії (1988) та вибуху газу під Уфою (1989) Тоді були налагоджені телемости (аудіо-, відео та факсимільний зв'язок) між зонами лиха та провідними медичними центрами США під егідою Радянсько-американської комісії з космічної біології та медицині.

У телеконсультацій і відеоконференціях брали участь фахівці московських клінік і медичних центрів США. Проводилися консультації опікових, психіатричних та деяких інших груп пацієнтів. За 12 тижнів роботи телемосту в 34 тривали по чотири години відеоконференціях взяли участь 247 радянських (Вірменія, Москва, Башкирія) і 175 американських фахівців. Всього було розглянуто 209 клінічних випадків по 20 медичних спеціальностей. У результаті вносилися значні зміни в діагностичний та лікувальний процес, впроваджувалися нові лікувальні методики, передавалося значна кількість медичної інформації. Так, був змінений діагноз у 33%, рекомендовані додаткові діагностичні заходи в 46%, змінена тактика лікування в 21% і впроваджені нові методики лікування в 10% випадків.

Успіхи телемедицини визначаються рівнем розвитку систем зв'язку та обчислювальної техніки. Сьогодні вони дозволяють зареєструвати будь-яке зображення в комп'ютері, приготувати його для пересилання, передати за розумний час, а якщо потрібно, то і в реальному масштабі часу, на будь-яку відстань, прийняти і розшифрувати цю інформацію практично без втрати якості та представити для спільного обговорення. В останній період значні досягнення у телемедицині обумовлені тим, що на зміну аналоговому телебаченню прийшли цифрові канали передачі інформації, широкого поширення набули глобальні мережеві комунікації.

Разом з тим, багато сутнісні, інформаційні, методологічні, організаційні, технічні і фінансово-економічні аспекти ще залишаються невирішеними. Більше того, локальні вирішення цих питань стають все більш дорогими, а тому й малоперспективними щодо широкого розвитку. Потрібно значно більший масштаб у постановці цієї проблеми в цілому, тому що тільки при цьому можна забезпечити технічно обгрунтовані і одночасно соціально та економічно прийнятні рішення.

Система телемедицини Maquet. Демонстраційний зал Хірургічної Академії в Раштатті, Німеччина

Розвиток телемедицини в світі

За уявленнями фахівців телемедицина залишається, в першу чергу, дистанційної діагностикою, але її потенційні можливості значно ширше. Мережеві технології надають можливість документальної передачі історій хвороби при переведенні хворих з клініки в клініку, оперативне вирішення питань страхування та оплати, нові можливості підвищення кваліфікації лікарів, широке впровадження нових медичних технологій і методів, дистанційні медичні консультації, консиліуми, телеконференції, і телеманіпуляціі (дистанційне керування апаратурою і навіть хірургічні втручання на відстані).

Першою країною, що поставила телемедицину на практичні рейки, стала Норвегія, де є велика кількість важкодоступних для традиційної медичної допомоги місць. Другий проект був здійснений у Франції для моряків цивільного і військового флотів. А сьогодні вже важко назвати західноєвропейську країну, де б не розвивалися телемедичні проекти. Особливого розмаху сеанси «телемедицини» отримали в США.

В даний час в багатьох країнах і в міжнародних організаціях розробляються численні телемедичні проекти. ВООЗ розробляється ідея створення глобальної мережі телекомунікацій у медицині. Мається на увазі електронний обмін науковими документами та інформацією, її прискорений пошук з доступом через телекомунікаційні мережі, проведення відеоконференцій, заочних дискусій і нарад, електронного голосування.

Отримують розвиток і міжнародні мережі медичних телекомунікацій, спрямованих на різні цілі: система «Satellife» - для розповсюдження медичних знань в країнах, що розвиваються і підготовки кадрів, «Planet Heres» - запропонована ВООЗ система глобальних наукових телекомунікацій, міжнародної наукової експертизи та координації наукових програм, інші системи та мережі.

Європейське співтовариство вже кілька років тому фінансувало понад 70 міжнародних проектів, націлених на розвиток різних аспектів телемедицини: від швидкої допомоги (проект HECTOR) до проведення лікування вдома (проект HOMER-D). Головним завданням проектів є розвиток методів медичної інформатики, націлених на реєстрацію та формалізацію медичних даних, їх підготовку до передачі і прийому. Розробляються і випробовуються алгоритми стиснення інформації, стандартні форми обміну інформацією як на рівні вихідних даних (зображень, електричних сигналів, наприклад електрокардіограм, і т. д.), так і на рівні історії хвороби. Йде розробка автоматизованих робочих місць з різних лікарських і діагностичних спеціальностях (ультразвукова діагностика, комп'ютерна томографія, рентгенологія, біохімія).

Всі розрізнені на перший погляд проекти насправді добре скоординовані, існують проекти, інтегруючі всі конкретні розробки (наприклад, ITHACA), а також проекти, які здійснюють оцінки ефективності приватних проектів та поширення кращих рішень (STAR). Практично всі проекти дубльовані, тобто ЄЕС завідомо йде на збільшення витрат, щоб отримати найкращі рішення.

В даний час в світі відомі більше 250 телемедичних проектів, які за своїм характером поділяються на клінічні (переважна більшість), освітні, інформаційні та аналітичні. За географічної поширеності проекти розпадаються на: місцеві (локальні усередині однієї установи, їх 27%), регіональні (40%), загальнонаціональні (16%) та міжнародні (17%). Багато проектів є багатоцільовими, в половині випадків (48%) вони пов'язані з телеобразованіем і теленавчання. У кожному четвертому проекті нові канали передачі інформації використовуються для потреб управління та адміністрації. У 23% телемедицина використовується для медичного обслуговування жителів сільських і віддалених районів.

Операційний світильник X'TEN MAQUET c відеокамерою для телемедицини Maquet. Демонстраційний зал Хірургічної Академії в Раштатті, Німеччина

Телемедицина та Інтернет

Телемедицина пов'язана з розвитком глобальної мережі Інтернет, через яку можна, в принципі, здійснювати всі завдання, які ставляться перед телемедициною. Однак відсутність гарантованої смуги пропускання між учасниками телеконсультації приводить до уповільнення передачі візуальної інформації і обмеження в передачі аудіоінформації (аж до практичної неможливості спілкування і передачі відеофрагментів через великого обсягу). Крім того, Інтернет є відкритою мережею, а передача медичних даних пацієнтів і їх обговорення у відкритому для всіх режимі є з правової точки зору неприпустимим. Введення суворої захисту інформації пов'язане з необхідністю дотримання конфіденційності медичної (особистої, про пацієнта) інформації.

Тому використання телекомунікацій в медицині (і задоволення різноманітних інформаційних потреб фахівців та установ охорони здоров'я) розвивається за двома основними напрямками: через відкриту мережу Інтернет та за закритими корпоративних мереж власне телемедицини або в режимі виділених на час телеконсультації фрагментів існуючих мереж у режимі «точка - точка» або «точка - многоточка». Це відповідає більш високим вимогам до передачі інформації, особливо рентгенограм, томограм, мікрозображень тощо Необхідною умовою також є розробка, впровадження і дотримання стандартів одержання й подання медичних зображень (рентгенорадіологіческіе, мікроскопічних, передачі кольору нашкірних проявів захворювань та ін.)

Незважаючи на зазначені обмеження, телемедичні консультації з певними обмеженнями здійснюються і через Інтернет (з використанням IP-з'єднання). У цих випадках, як правило, не передаються в процесі обговорення відеозображення хворих, лікуючого лікаря, консультанта інші відеоматеріали, а тільки статичні графічні матеріали, з якими можна працювати (малювати поверх них, відзначаючи викликають сумнів ділянки) з використанням так званої загальної «білої дошки »в режимі NetMeeting. А сама консультація підтримується в інтерактивному голосовому варіанті. Саме таким чином організована телеконсультатівная допомогу хворим та постраждалим дітям в польовому госпіталі педіатричному в Чеченській республіці, яка реалізована з використанням супутникових каналів по системі комбінованого доступу «HeliosNet», Московському НДІ педіатрії та дитячої хірургії МОЗ Росії спільно з російською компанією «WebMedia Services», ВЦМК «Захист» та «Центроспас» МНС.

Використання Інтернет та телекомунікаційних технологій стало невід'ємною частиною медичної науки і практики, впливає на поведінку лікарів. Так вибіркове опитування 400 американських лікарів у березні 2001 року показав, що 356 з них (89%) регулярно користуються Інтернет для поповнення своїх знань, для підвищення ефективності роботи і для контактів з пацієнтами. Інформація з Інтернет у певній мірі впливає на діагнози, які ставлять лікарі, і на вибір ліків, які вони прописують своїм пацієнтам.
Вже до 1999 року в Інтернеті було 15 тис. медичних веб-сайтів, що охоплюють всі медичні спеціальності. На них публікується чимало оглядових робіт з ілюстраціями та іншої довідкової медичної інформації. У плані телемедицини або, так званої Інтернет-медицини, організується подання клінічних випадків для отримання думок фахівців всього світу. Активно використовує і пропагує цей напрям Уральський НДІ травматології та ортопедії. Проте слід мати на увазі відсутність при використанні такої технології можливості інтерактивного обміну думками і певні юридичні питання щодо ідентифікації консультантів.
В даний момент Телемедичний центр в ЦКБ № 1 ВАТ «РЖД» вже проводить відео конференції та консультації за своїми основними темами у тому числі Кардіологія, урологія, неврологія та ін
Через Інтернет можна робити трансляцію процедур і операцій в освітніх цілях. Проте, Інтернет не може розглядатися, як основна база для безперервного навчання, але можна використовувати його можливості, як складову частину цього процесу. Сприятливі умови створюються лише в тому випадку, якщо з'єднання не вимагає тривалого часу, тобто при наявності каналів, що відповідають досить високим вимогам, чому відповідають в основному волоконно-оптичні або супутникові лінії зв'язку.
Телемедицина в поєднанні з Інтернет-технологіями дозволить більш раціонально використовувати науковий та практичний потенціал медицини та охорони здоров'я.
Ми зараз знаходимося на одній із сходинок технологічного розвитку. Попередня сходинка описана в легенді про китайського лікаря, який діагностував дівчину по прив'язаною до ноги мотузці. Чи міг він уявити собі технічні засоби Інтернет?
Сьогодні кажучи «теле-» мають на увазі цифрові канали і протокол TCP / IP. Але зі стратегічної точки зору не слід забувати, що існують контінінтуальние сигнали, кожен пісксель якого може містити терабайти і терабати даних, інформації, знань, мудрості (Відповідні роботи, перспективні для розширення DICOM ведуться в DARPA, проект Analog to Information (A-to- I).
Наступне розширення - енерго-інформаціоннонная, ефірна сфера (наприклад: лікування, поправка хворого від дотику лікаря до дверної ручки будинку, або при появі лікаря.) - Не підкоряється поняттями геометричного відстані. Тобто думка, великий спектр вміння лікаря будуть існувати повсюдно. Одним з аспектів, полюсів omni-presence лікаря можуть стати біоімплантати знань лікарів. Наприклад вже зараз існують флеш-карти (8 Гб) містять високоорганізовані бібліотеки медичних знань, від яких рукою подати до професійних медичних біоімплантатів.

Стратегічний контекст телемедицини

Телемедицина - використання професійних знань лікаря, мануальних знань лікаря і знань втілених медичної апаратури, базах даних рознесених у просторі та часі. Інтелектуальної основою технології телемедицини є стандарт медичних знань HL7. Даний стандарт дозволить передавати обсяг медичної інформації на 2-3 порядки більше сучасних медичних електронних історіях хвороби, і постійно нарощувати обсяг і глибину (смислів і мануального майстерності) інформації. У стратегічному баченні телемедицина істотно спирається на глобальні супутникові мережі, і національний рівень медицини будуть визначати успіхи в явних і неявних, холодних і гарячих космічних війнах. Космічні війни будуть грунтуватися на компактних системах і і надстійких мережах.
З парадигми клінічний мікросистеми випливає, що лікуючим терміналом телемедицини є клінічна мікросистема.
Завдання телемедицини - трансляція смислів. Завжди існує небезпека деградації системи, коли поряд з догоростоящім обладнанням і лініями зв'язку відразу відсікається інженерна і медична компонента, і сеанс телемедицини перетворюється на рутинну телеконференцію.

http://ru.wikipedia.org/wiki/Телемедицина