Фіброзно-кістозна хвороба молочних залоз: самостійне захворювання чи віддзеркалення негараздів жіночого організму?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

І.А. Жабченко, доктор медичних наук, зав. відділенням патології вагітності та пологів

 ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, Київ

Молочні залози є частиною репродуктивної системи жінки та являють собою класичний "орган-мішень" щодо дії принаймні 15 гормонів, серед яких найбільш значущими є стероїдні статеві гормони, пролактин, ЛГ, ФСГ, гормони щитовидної залози (тироксин, трийодтиронин), СТГ, кортизол, інсулін, андрогени, мелатонін. Завдяки такому широкому спектру гормональних впливів молочна залоза має високу схильність щодо розвитку різних патологічних дисгормональних процесів - мастопатій, які можуть служити чинником ризику для розвитку раку молочної залози. 

Водночас стан молочних залоз пов’язаний зі станом усього організму, саме тому загальне здоров’я, як у психічному, так і у соматичному аспекті, є запорукою збереження здорової молочної залози до глибокої старості. Слід акцентувати увагу на тому, що зміни як гормональних, так і метаболічних співвідношень відбувається задовго до виникнення морфологічного субстрату хвороби – пухлини. Так як порушення поділу та диференціації клітин в організмі можуть виникати внаслідок змін гормональних регуляторних механізмів, то перешкоджати формуванню пухлини можуть як імунні, та і неімунні ефекторні механізми [16]. Деякі фахівці вважають мастопатію тим клінічним дзеркалом, у якому відображаються всі нейроендокринні та метаболічні негаразди жіночого організму. І саме від ступеня вираженості цих негараздів залежить форма захворювання молочних залоз та можливість її прогресування і переходу до злоякісної стадії [18].

До передпухлинних захворювань, передусім, належать різні варіанти дисплазії молочних залоз (фіброзно-кістозна хвороба молочних залоз - ФКХМЗ), більш відома як фіброзно-кістозна мастопатія. ФКХМЗ є одним з найрозповсюдженіших захворювань у жінок: в популяції захворюваність складає 30-40%, а серед жінок з гінекологічними захворюваннями - 58-80% [3, 19]. Найбільша частота ФКХМЗ виявляється в репродуктивному віці жінок (25-49 років), тобто в той період, коли найбільш актуально постає питання планування сім’ї та народження дітей [12]. Частота ФКХМЗ у вагітних, за даними М.Енкіна та співав. (2003), від 3,7% до 18,7% (в залежності від расової, професійної приналежності та місця проживання). Різні форми мастопатій, у свою чергу, можуть служити чинником ризику для розвитку раку молочної залоз (РМЗ) (при наявності проліферативних форм ризик раку підвищується у 3-5 разів), частота якого в Україні з 1995 року займає перше місце серед усіх злоякісних новоутворень жіночого населення. Відзначається щорічне невпинне підвищення рівню захворюваності на РМЗ - за даними А.С.Зотова та Е.О.Белик (2005), за 20 років він підвищився більш ніж у 2 рази. Щороку в світі реєструється понад 1 млн. Випадків РМЗ, серед них в Україні – 16 тис., щорічно їх кількість зростає на 1-2%. Кожна жінка, що захворіла на РМЗ, в середньому губить 17-18 років свого життя, і це складає 53% від усіх втрат жіночої популяції нашої країни. При цьому хворі із запущеними стадіями захворювання складають 40%, а вмирають впродовж першого року з дня постановки діагнозу РМЗ 12,6%. Лікування РМЗ навіть на ранніх стадіях не дає 100% виліковування хворих: понад 20% з них вмирає в результаті реалізації метастатичних уражень різних органів [24, 26]. Результати експериментальних, клінічних та морфологічних досліджень дозволяють вважати, що мастопатія може виступати важливою ланкою у ланцюгу патологічних змін, що призводять до пухлинної проліферації клітин молочної залози [16].

Із зазначеного вище виходить, що у протираковій боротьбі поряд з ранньою діагностикою злоякісних пухлин не менше значення має своєчасне виявлення та лікування передпухлинних захворювань молочних залоз. Водночас досить часто доброякісні захворювання молочних залоз тривалий час залишаються непоміченими, особливо у жінок груп ризику (з наявністю обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу – неплідність, невиношування вагітності, дисгормональні та запальні захворювання статевих органів, велика кількість штучних абортів; із патологією печінки, жовчовивідних шляхів та кишечнику, щитоподібної залози, ожирінням, цукровим діабетом тощо). За останнє десятиріччя спостерігається збільшення частоти доброякісних захворювань молочних залоз з одночасним зменшенням віку хворих. Так, за нашими даними, найбільш часто доброякісні захворювання молочних залоз зустрічаються у віці 21-35 років (78,2 %).  

Частота ФКХМЗ складає в загальній популяції – 12-25%, серед жінок з гінекологічними захворюваннями – 58-80%, серед вагітних – 12-18% (за архівними даними клінік ДУ “ІПАГ АМН України” за 2001-2006 рр.), 65,5% (за даними відділення патології вагітності та пологів ДУ “ІПАГ АМН України” за 2007-2009 рр.). Це свідчить про неуважне ставлення до проблеми та невраховування стану молочних залоз при встановленні клінічного діагнозу. Зростання частоти вияву ФКХМЗ у вагітних за останні роки є результатом нашого скринінгового підходу до ультразвукового та клінічного обстеження молочних залоз у жінок груп ризику (з обтяженим акушерсько-гінекологічним та соматичним анамнезом).

Іноді першим сигналом про негаразд у цій сфері виступає болючість молочних залоз – мастодинія, яка може бути як циклічною, тобто пов’язаною з фазами менструального циклу, так і нециклічною, що супроводжує інші захворювання. Циклічна форма мастодинії щільно пов’язана з гормональним балансом жінки та з’являється при виникненні абсолютної або відносної гіперестрогенії у ІІ фазу менструального циклу за рахунок збільшення кількості електролітів (натрію) у клітині, які, утримуючи молекули води, викликають формування набряків тканин та появу болів [18, 20]. Досить часто цей симптом спостерігається у жінок з недостатністю лютеїнової фази та проблемою неплідності. На фоні дифузної доброякісної дисплазії молочних залоз (мастопатії) циклічна мастодинія зустрічається у 40-50% пацієнток, досить часто є одним з перших проявів дифузної мастопатії та зникає, коли захворювання набуває більш вираженої форми (перехід до кістозно-вузлової форми) [6].

Характерною рисою молочної залози є складність чіткої диференціації фізіологічних та патологічних змін, що пов’язано, перед усім, з тим, що цей орган ніколи не перебуває у стані морфофункціональної стабільності у зв’язку з високою чутливістю до гормональних чинників, а також внаслідок впливу на її структуру як генітальної, так і екстрагенітальної (соматичної та ендокринної) патології та, особливо, психоемоційного статусу [13]. Вагітність являє собою також динамічний процес, під час якого відбуваються постійні гормональні зміни відповідно терміну гестації та потребам організму жінки й плода. При наявності факторів ризику та дисбалансу у співвідношенні естрогени/прогестерон у вагітних можуть посилюватися патологічні зміни в молочних залозах на тлі фізіологічної проліферації при підготовці до лактогенезу та лактопоезу. У тканинах молочної залози постійно присутня певна концентрація прогестерону та естрадіолу, які спричиняють свою дію за рахунок взаємодії з відповідними рецепторами. Слід зазначити, що концентрація прогестерону в молочній залозі у 2-10 разів вища, ніж у плазмі крові [13, 18]. Гормон пролактин разом з естрогенами та прогестероном спричиняє суттєвий вплив на формування та функціональну активність молочних залоз, забезпечує стимуляцію процесу лактації. Окрім цього, пролактин підвищує кількість рецепторів естрогенів у молочній залозі, підвищує їх чутливість до найактивнішої фракції естрогенів – естрадіолу, що, у свою чергу, може сприяти розвитку проліферативних процесів у тканинах залози. У більшості пацієнток розвиток та прогресування мастопатії відбувається саме на тлі гіперпролактинемії [5, 19]. 

Досить часто саме виражена мастодинія примушує жінку звернутися до акушера-гінеколога та бути ранньою ознакою вагітності або гінекологічних негараздів у даного контингенту жінок. Особливо вираженою мастодинія є при дифузній формі мастопатії напередодні менструації та впродовж І та ІІ триместрів вагітності, може супроводжуватися вираженим головним болем, дратівливістю, у вагітних - явищами загрози переривання, раннім гестозом, зниженням якості життя, що також є проявом порушення адаптації до вагітності на тлі гормонального дисбалансу та потребує медикаментозного втручання.

Зростання частоти патології молочних залоз, як доброякісної, так і злоякісної, є загальносвітовою тенденцією, до чинників ризику якої можна віднести [8]:

Екологічні чинники, урбанізація, зайнятість жінок у суспільному   житті, робота в умовах штучного освітлення (за рахунок порушення метаболізму мелатоніну)

Неправильний режим харчування з переважанням тваринних жирів

Ожиріння

Гіподинамія, низька фізична активність

Зростання розповсюдженості шкідливих звичок

Відкладання терміну народження першої дитини, зменшення кількості дітей в родині

Відмова або зменшення терміну грудного вигодовування.

Водночас розвиток ФКХМЗ пов’язаний з наступними гормональними та функціональними змінами: збільшенням співвідношення естрогени/прогестерон, пролактину, гормонів щитовидної залози, наднирників, підшлункової залози, підвищеним рівнем простагландинів, порушенням функції печінки та метаболізму жирних кислот,  порушенням функції та біоценозу кишечнику, психоемоційними  факторами з порушенням психосексуального комфорту [3...5].

Багато чинників ризику розвитку ФКХМЗ пов’язано саме з тривалістю естрогенної стимуляції молочних залоз. Серед них основну роль відіграє порушення репродуктивних змін у житті жінки: раннє менархе, пізні перші пологи (після 30 років) та останні (після 40 років); відсутність грудного вигодовування або його тривалість менше 5 місяців, аборти в анамнезі [5, 9, 17]. До чинників ризику розвитку ФКХМЗ належать також такі гінекологічні захворювання, як лейоміома матки, ендометріоз, полікістоз яєчників, гіперплазія ендометрію, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, порушення менструального циклу [3]. Велику роль у генезі патології молочної залози відіграють екстрагенітальні захворювання (цукровий діабет, ожиріння, метаболічний синдром, гіпофункція щитовидної залози, коліт, дисбактеріоз), інфекції (хламідіоз, уреаплазмоз, вірусні інфекції), інтоксикації (пріоритетні ксенобіотики - солі важких металів, хлорорганічні пестициди, діоксини тощо), психічні травми. Водночас сучасне забруднення довкілля хлорорганічними сполуками, що мають естрогеноподібні властивості (ДДТ та його метаболіти) та належать до репродуктивних токсикантів, призводить до їх накопичення в тканинах організму, особливо в жировій (яка превалює у морфології молочних залоз), та зв’язування з рецепторами статевої системи на замісній основі.

Одним з загальновизнаних чинників ризику розвитку патології молочних залоз, як гормонозалежних процесів, є порушення функції печінки та жовчовивідних шляхів, оскільки синтез та обмін стероїдних гормонів відбувається саме за участю цих органів. При дисгормональних процесах молочних залоз ці порушення зустрічаються у 50-70% хворих [9]. Печінка має важливе значення як регулятор різноманітних процесів, що пов’язані з обміном стероїдів, синтезом холестерину та гомонзв’язуючих білків крові, механізмами інактивації та виведення із жовчю естрогенів (у вигляді ефірів з сірчаною та глюкуроновою кислотою) та прогестерону (шляхом трансформації останнього у неактивний прегнандіол) [14, 21].  Хронічна дисфункція печінки посилює місцево-тканинні розлади в молочних залозах, а також призводить до поглиблення вже існуючого гормонального дисбалансу. Визнано патогенний вплив гіпертригліцеридемії, гіперхолестеринемії, підвищення рівнів ліпопротеїдів дуже низької щільності з одночасним зниженням концентрації ліпопротеїдів високої щільності в крові на стан молочних залоз та процеси канцерогенезу [5, 9, 14]. Особливе значення порушення функції печінки, які призводять до порушення метаболізму гормонів, зниженню інактивації естрогенів та зменшенню синтезу глобуліну, що зв’язує статеві гормони, набувають в умовах екологічного негаразду [9, 21, 24].

         Водночас у розвитку ФКХМЗ значна роль належить порушеній функції кишечнику (хронічні закріпи, порушення мікрофлори, нестаток клітковини в харчових продуктах), що зумовлено особливостями гормонального фону, особливостям харчування, нераціональною антибіотико терапією, у вагітних - розташуванням та обсягом матки у черевній порожнині. При цьому можлива реабсорбція з кишечнику естрогенів, які вже були виведені з жовчю [18]. 

Широко відома роль психоемоційного напруження як у генезі ФКХМЗ, так і у розвитку ускладнень у таких жінок як під час вагітності, так і поза нею[16, 19]. Слід зазначити, що у даного контингенту вагітність дійсно частіше ускладнюється загрозою переривання вагітності, що вимагає призначення великої кількості медикаментозних засобів, які не завжди дають позитивний ефект [2, 16]. Вивчення психоемоційного стану у жінок з ФКХМЗ з позицій психосоматичної медицини майже не проводилось, але ж відомим є той факт, що наявність доброякісної пухлини є стресорним фактором для жінки, який не може залишатися нейтральним для її психіки [15]. При наявності складних відносин в родині, конфліктах, психосексуальному дискомфорті психоемоційне напруження може переходити до психоемоційного синдрому, який порушує гомеостаз та викликає різноманітні патологічні процеси. Організм відповідає на стресорні ситуації синтезом гормонів та медіаторів стресу, які є маркерами адаптаційних можливостей організму [11]. Вивчення психоемоційного стану хворих з ФКХМЗ та його взаємозв`язок з нейроендокринним компонентом стресорної реакції є важливим як у вирішенні питання патогенезу ФКХМЗ, розробки своєчасних лікувально-профілактичних заходів, так і можливості планування наступної вагітності. За даними літератури відомо, що навіть у здорових жінок під час вагітності та після пологів мають місце деякі зміни психоемоційного стану [1, 11]. Багато авторів пропонують застосування спеціальних психологічних методик у визначенні психологічних особливостей вагітних та невагітних жінок у нормі та у випадках розвитку акушерської або соматичної патології, однак психологічні реакції, що виникають у жінок з ФКХМЗ та вплив на них сучасних патогенних чинників до теперішнього часу вивчені недостатньо.

До дискутабельних причин. як чинника ризику розвитку патологічних процесів у молочних залозах, належать фізичні травми цих органів.

Максимального анатомічного та функціонального розвитку молочні залози сягають наприкінці вагітності, до періоду лактації, але підготовка триває впродовж усієї вагітності під впливом гормонів яєчників та плаценти. Під час вагітності процеси проліферації та мітотична активність клітин епітелію виражені особливо різко. У жінок, що вже годували груддю, епітеліальні клітини апарату залоз проходять стадію зворотного розвитку до часткового руйнування альвеол наприкінці періоду лактації. У жінок, що не годували груддю, часточки можуть частково зберігатися, так як процес зворотного розвитку залишається незавершеним. Ця обставина збільшує ризик розвитку проліферативних процесів [17, 23].

Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених проблемі патології молочних залоз у жінок при різних формах гінекологічної патології та різних вікових груп, майже не знайдено досліджень, які б давали уяву про особливості перебігу періоду вагітності у жінок з ФКХМЗ та ті зміни, що відбуваються в молочних залозах у даного контингенту жінок на етапах підготовки до лактогенезу та лактопоезу, а також під час лактації. Доведено, що ускладнений перебіг вагітності та пологів спостерігається у всіх контингентів жінок із зазначеними факторами ризику щодо розвитку ФКХМЗ, що і зумовлює актуальність досліджень, які тривають наразі у відділенні патології вагітності та пологів ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”. Попередні результати роботи в зазначеному напрямку підтверджують нашу гіпотезу про наявність суттєвих відхилень у перебігу вагітності та пологів у жінок з ФКХМЗ, причому вражає той факт, що більш ніж 65% з них дізнались про наявність патології молочних залоз лише під час даної вагітності [8]. Отже, на даному етапі можна стверджувати, що діагностика патологічних процесів у молочних залозах у жінок активного репродуктивного віку є недостатньою. Тому виходом з такої ситуації є, на наш погляд, розробка певних профілактичних організаційних та лікувальних заходів.

Враховуючи зазначені чинники ризику щодо розвитку патології молочних залоз та акушерських ускладнень у даного контингенту хворих, запропоновано наступний алгоритм організаційних дій:

-          Санітарно-просвітницька робота (поширення інформації щодо ризику РМЗ, навчання методиці самообстеження молочних залоз)

-          Робота з медичним персоналом щодо клінічного обстеження молочних залоз під час відвідування пацієнткою жіночої консультації, або при госпіталізації до акушерсько-гінекологічного стаціонару

-          Прегравідарна підготовка з метою мінімізації впливу чинників ризику

-          Проведення щорічного УЗД молочних залоз у жінок до 40 років та мамографії – після 40 років

-          Раннє взяття на облік за вагітністю

-          УЗД молочних залоз вагітних у терміни, зазначені чинними нормативами МОЗ України щодо УЗД стану плода

-          Консультація мамолога з метою визначення подальшої тактики

-          Визначення гормонального профілю, стану щитовидної залози жінок з ФКЗМЗ, стану фактичного харчування та вітамінної забезпеченості

-          Визначення функції печінки, кишечнику, статевих шляхів жінок з ФКЗМЗ

При наявності ФКХМЗ жінкам рекомендується проводити наступні лікувально-профілактичні заходи:

-          Нормалізація режиму харчування та складу харчового раціону (зниження частки тваринних жирів, вживання фолієвої кислоти, вітамінів, мікроелементів, соєвих продуктів, пектинів)

-          Нормалізація гормональних взаємовідносин в залежності від виявлених змін

-          Нормалізація функції печінки, кишечнику (гепатопротектори, пробіотики)

-          Патогенетично обґрунтована санація хронічних вогнищ інфекції, особливо статевої сфери (місцеві антимікробні та антивірусні засоби, адекватна антибіотико терапія, специфічні пробіотики, лікування статевого партнера)

-          Симптоматична терапія (підвищення захисних сил організму, лікування супутніх захворювань, психологічна допомога тощо)

Отже, одностайної відповіді на питання, що винесено до назви цієї статті, наразі не існує, оскільки сьогодення приносить не тільки нові знання щодо патогенезу та етіологічних чинників фіброзно-кістозної хвороби молочних залоз, але й постачає нові проблеми й питання щодо діагностики та ведення таких пацієнток.  Саме  тому дослідження у цьому напрямку триватимуть, оскільки ми вважаємо їх перспективним у науково-практичному аспекті. Отримані результати нададуть можливість удосконалити розроблені нами організаційно-лікувальні заходи щодо ведення таких жінок, та, тим самим, сприяти оздоровленню жіночого населення України в активному репродуктивному віці.

 

Література

  1. Абрамченко В.В., Каплун И.Б. Особенности психосоматического состояния беременных женщин // Медико-психологические аспекты брака и семьи. - Харьков. - 1985.- С. 96-97.
  2. Габуния М.С. Репродуктивное здоровье женщин и состояние молочных желез. Дисс... д-ра мед. наук. М.: 2001. – 29 с.
  3. Громова А.М., Громова А.Л. Особенности гинекологического обследования больных с заболеваниями молочных желез //Акушерство и гинекология. – 2006.- 6. – С. 39-40.
  4. Губин В.А., Черниченко И.И. Психологические аспекты проживания беременных женщин на радиоактивно загрязненной территории // Вестник Рос. Ассоц. акуш.гин.- 1998.- № 2.- С. 56-58.
  5. Дубоссарская З.М., Паливода Л.В., Сорока И.А., Заворотная Ю.В. Патогенетические подходы к лечению дисгормональной мастопатии // Збірник наук. праць Асоц. акушерів-гінекологів України. – К.: Фенікс, 2001. – С. 250-251.
  6. Дубоссарская З.М. и соавт. Теория и практика гинекологической эндокринологии. - Днепропетровск: Лира ЛТД, 2005. – 412 с.
  7. Жабченко І.А., Демченко В.Ф., Демченко П.І. Роль пектинопрофілактики у зниженні негативного впливу чинників довкілля на організм вагітних та новонароджених // Збірник наукових матеріалів науково-практичного семінару в рамках Всесвітнього дня проти дії СОЗ «Планета без стійких органічних забруднювачів (СОЗ)», 20 травня 2005 р. – м. Київ. - С. 59-65.
  8. Жабченко І.А., Бондаренко О.М. Фіброзно-кістозна хвороба молочних залоз та вагітність: проблеми та шляхи їх вирішення // Збірник доповідей Всеукраїнського наукового форуму “Здорова нація: здоров’я жінки та дитини”. – Київ, 4-6 березня 2008 р., с.113-115.
  9. Зотов А.С., Белик Е.О. Мастопатия и рак молочной железы. Краткое руководство. – Москва: “МЕДпресс-информ”, 2005. – 112 с.
  10.  Коломийцева А.Г., Жабченко И.А., Диденко Л.В. и др. Содержание некоторых ксенобиотиков и эссенциальных микроэлементов в организме женщин с лейомиомами матки в период лактации // Сборник трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием „Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек”, 12-14 апреля 2005 г., Москва. - С. 316-318.  
  11.  Кочнева М.А., Сумовская А.Е., Орлова М.М. Психологические реакции у женщин при физиологическом течении беременности // Акушерство и гинекология -1990.-№ 3.-С.13-16.
  12.  Ласачко С.А. Профілактика непланової вагітності при дифузній доброякісній гіперплазії молочних залоз. Автореф. дис... канд. мед. наук. - К., 1999. - 20 с. 
  13.  Ласачко С.А., Квашенко В.П., Яшина Е.Г. Диагностика и возможности терапии мастодинии в практике акушера-гинеколога // Новости медицины и фармации. – 2007. - № 3 (207). – С. 8.
  14.  Опухоли молочной железы. – К.: Книга плюс, 2003. – 208 с.
  15. Прилепская В.Н., Тагиева Т.Т. Заболевания молочных желез. Возможности диагностики: в помощь практическому врачу // Вест. Рос. Ассоц. ак. и гинек. – 2000. –  № 4. - С.72.
  16. Сидоренко Л.Н. Мастопатия. - Л.: Медицина, 1998. – 246 с.
  17. Сидорова И.С., Овсянникова Т.В. Практическое руководство по клинической гинекологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 448 с.
  18. Смоланка И.И., Досенко И.В. Дисгормональные гиперплазии МЖ: этиология, клинические формы, принципы терапии // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2007. - № 3 (6). – С. 42-43.
  19. Татарчук Т.Ф., Ефименко О.А., Рось Н.В. Дисгормональные заболевания молочных желез в практике гинеколога-эндокринолога // Эндокринная гинекология. – К., 2003. – С.147-181.
  20. Татарчук Т.Ф., Давыдова Ю.В., Косянчук Н.Ю. Тиреоидный гомеостаз и репродуктивное здоровье женщины. Клиническая лекція // Международный эндокрин. журнал. – 2007. - № 3 (9). – С.   66-70.
  21. Хаецкий И.К., Корицкая Л.Н. Ретиноиды, гепатобилиарные нарушения и опухоли молочной железы // Доктор. – 2003. - № 4. – С. 53-55.
  22. Чайка В.К., Сергиенко М.Ю., Ласачко С.А. Молочная железа от 0 до 18.- Донецк: „Альматео”. – 2006. – 120 с.
  23. Чернуха  Е.А. Нормальный и патологический послеродовой период. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 272 с.
  24. Чистяков С.С. Лечебная тактика при фиброзно-кистозной болезни молочных желез (учебное пособие).Москва, 2005. – 20 с.
  25. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. – С.-Пб.: Петрополис, 2003. – 480 с.
  26. Porter P. “Европеизация” риска развития рака молочной железы // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2008. - № 3 (12). – С. 70-71.