ОХОРОНА ЗДОРОВ'Я ВІРМЕНІЇ НА ШЛЯХУ ДО СОЦІАЛЬНОЇ ДЕРЖАВИ

Міністр охорони здоров'я Республіки Вірменія,
доктор медичних наук
Арутюн Максимович Кушкян

Охорона здоров'я Республіки Вірменія, як і на всьому пострадянському просторі, виявилося відразу після розпаду СРСР в жалюгідному стані.

Концептуально вибудувана система, в якій кожен елемент (аптека, лікарня, поліклініка, лікар, наука, органи управління і підготовки кадрів) займав певне положення і виконував суворо розмежовані функції, несучи відповідальність за результати своєї діяльності, виявилася в бурхливому потоці безвладдя, а потім стихійного ринку і змушена була виживати сама і забезпечувати виживання населення.

Може бути, перехід був би не таким болісним як для охорони здоров'я, так і для населення, якщо б не найжорстокіший економічна криза, наслідки землетрусу і Карабахської війни. Від безкоштовної для хворого (пацієнта) системи охорони здоров'я, що включає безкоштовні та пільгові путівки до санаторіїв та будинків відпочинку, профілактичні огляди, до бюлетенів, які оплачують невідпрацьовані у зв'язку з хворобою дні, ми прийшли до умов, в яких потрібно платити за кожну зустріч з лікарем , кожен аналіз і кожен укол. І справа тут не тільки в тому, що у держави не було грошей на безкоштовну медицину (хоча грошей і справді тоді не було). Логіка нових умов господарювання, принципів економічного лібералізму сама диктувала необхідність переходу системи охорони здоров'я на комерційну основу. У Вірменії економічні, політичні та соціальні перетворення на відміну від колишніх республік СРСР здійснювалися в унікальних у своєму роді умовах транспортної та енергетичної блокади і наслідків катастрофічного землетрусу. І навіть у цих складних умовах була глибока переконаність у неминучості і необхідності реформ. З самого початку реформування стало зрозуміло: процес буде важким і хворобливим, а шлях першопрохідців часто буває усипаний шипами, але кінцева мета реформ - охорона здоров'я, вписана в контекст добробуту республіки і її народу.

Безумовно, населення і медичні працівники психологічно не були готові до цього, і не тільки психологічно, оскільки витрати становили значну частку сімейного бюджету. У результаті знизилася обертаність населення до медичних установ. Люди почали звертатися до народної медицини і займатися самолікуванням.

Система охорони здоров'я вступила в період переходу від безкоштовного, але малоефективного охорони здоров'я до охорони здоров'я в умовах вільного ринку. У цих умовах кожен член суспільства має взяти на себе турботу про власне здоров'я, а держава в міру можливості зобов'язана допомагати йому. Накопичилися проблеми відомчого, професійного порядку, які вступили в протиріччя з новими умовами ліберального ринку і настійно вимагали реформування. Міністерству охорони здоров'я необхідно було розробити «Програму розвитку та реформування охорони здоров'я в Республіці Вірменія на 1996-2000 роки», яка потім послідовно здійснювалася. Безсумнівно, охорона здоров'я - «політично чутлива сфера», і будь-які зміни в ній - як пульс на руці хворого, як тиск крові - відображаються на всьому організмі в цілому. А весь організм - це здоров'я нації.

Які були фактори, що викликають необхідність реформування системи:
- Невідповідність юридичної та законодавчої бази охорони здоров'я політичним, соціальним і економічним перетворенням в республіці. Вся ця база відповідала радянської ідеології і увійшла в суперечність з відбуваються явищами;
- Централізація управління;
- Централізоване державне бюджетне фінансування за залишковим принципом;
- Незадовільний рівень професійної підготовки медичного персоналу;
- Диспропорції і неефективність використання мережі медичних установ і кадрового потенціалу;
- Централізація матеріально-технічної бази та фармацевтичного постачання;
- Відсутність ефективних та дієвих механізмів контролю.

Завдання і основні напрямки програми реформування системи охорони здоров'я:
- Децентралізація управління охороною здоров'я;
- Реформа принципів і форм фінансування охорони здоров'я;
- Надання медичним установам статусу самостійного суб'єкта;
- Реформа професійного медичної освіти;
- Впровадження системи ліцензування медичних установ;
- Оптимізація та підвищення ефективності функціонування медичної допомоги;
- Впорядкування і регламентація процесу приватизації медичних установ.

Реформа у сфері фінансування:
- Перехід від принципів фінансування за залишковим ознакою на ринкову систему фінансування;
- Фінансування у відповідності з якістю і кількістю медичних послуг;
- Впровадження різних шляхів і джерел фінансування, які б включали бюджет, добровільне й обов'язкове медичне страхування, платні послуги, спонсорство, гуманітарну допомогу, допомогу міжнародних організацій, кредит Світового банку (СБ);
- Створення спеціального органу Міністерства охорони здоров'я - Державного агентства охорони здоров'я (ГАЗ) - для фінансування цільових програм та розміщення державного замовлення в медичних установах.

Процесу реформування охорони здоров'я у Вірменії сприяв прийнятий закон про новий адміністративно-територіальний устрій республіки, який замість великої кількості дрібних районів всю республіку розділив на 11 великих регіонів - Марзах.
Регіональна адміністрація та її служба охорони здоров'я отримали реальну можливість керувати і вирішувати свої проблеми самостійно на місцях.
Перша стаття Конституції Вірменії декларує Республіку Вірменія як суверенна, демократична, соціальна і правова держава. Термін «соціальна держава» включає в себе турботу держави про соціальні потреби населення.
В умовах обмежених фінансових можливостей держави великого значення набуває раціональне використання фінансових коштів, особливо в аспекті соціальної захищеності населення. У зв'язку з цим міністерство розробило перелік форм медичної допомоги, які оплачуються державою і надаються населенню безкоштовно або тільки частково оплачуються населенням. З іншого боку, щоб спрямувати сили і кошти на вирішення найбільш актуальних завдань, пов'язаних зі здоров'ям населення, був використаний програмно-цільовий підхід до роботи з концентрацією сил і засобів на найбільш найважливіших пріоритетів охорони здоров'я і здоров'я. У 1996 році було прийнято рішення уряду створити спеціальний орган - Державне агентство охорони здоров'я Республіки Вірменія, яке мало забезпечити пацієнтам вільний вибір лікаря та медичної установи.
В рамках основних державних цільових програм, які приймаються в кінці року разом з бюджетом, ГАЗ РА здійснює оплату медустановам наданих медичних послуг, укладає договори з медичними установами (незалежно від форм власності) на розміщення державного замовлення за цільовими програмами. Обов'язковою умовою надання заявки на державне замовлення є наявність ліцензії на ті медичні послуги, на які установа представило заявку на укладення договору. У 2007 році Міністерством охорони здоров'я затверджено наказ від 29.10.2007 року про новий порядок надання державного замовлення. Цим же наказом створена комісія, метою якої є здійснення моніторингу витрати виділених державою в рамках державного замовлення фінансових коштів і виявлення рівня матеріально-технічного забезпечення, наявності ліцензії на окремі види медичних послуг, наявності відповідних кадрів, умов і т.д. Головою комісії є Міністр охорони здоров'я А. Кушкян. Обговорення заявок на отримання державного замовлення здійснюється гласно на засіданні комісії у присутності керівників медичних установ.

Врегулювання законодавчого поля

В області врегулювання законодавчого поля в системі охорони здоров'я прийняті наступні основні закони:
- «Про медичному обслуговуванні та медичної допомоги населенню», що включає весь комплекс заходів по наданню медичних послуг і допомоги населенню;
- «Про трансплантацію органів і тканин людини»;
- «Про репродуктивне здоров'я і репродуктивні права людини»;
- «Про ліки»;
- «Про забезпечення населенню санітарно-епідеміологічної безпеки»;
- «Про психіатричну допомогу населенню»;
- Зміни та доповнення до закону про рекламу регламентує порядок і умови рекламування медичних препаратів, техніки, послуг, медичних установ, приватних офісів, методів діагностики та лікування в засобах масової інформації, та інші закони.

Реформи первинної ланки в охороні здоров'я.

Створення інституту сімейного лікаря. Реформа в охороні здоров'я пов'язана не тільки і не стільки з існуючими труднощами, скільки з усвідомленням необхідності подальшого розвитку охорони здоров'я. Цілі і завдання розпочатих і проведених реформ полягають у тому, щоб забезпечити населення, і особливо його соціально незахищені верстви, необхідною медичною допомогою, підняти рівень охорони здоров'я в країні до рівня, зафіксованого в економічно розвинених країнах, і на ділі довести повагу держави до права людини на життя і здоров'я.
Концепція реформування охорони здоров'я передбачає поліпшення первинної ланки охорони здоров'я населення; перенесення центру медичного обслуговування населення з стаціонарів (госпіталів) на поліклініки та амбулаторії та максимальне наближення первинної та стаціонарної медико-санітарної допомоги до потреб населення. Концепція отримала своє реальне втілення в створенні інституту сімейного лікаря, мета якого - постійний моніторинг та надання первинної лікарської допомоги в самих малих осередках суспільства - у сімейних групах.
Система первинної охорони здоров'я населення в першу чергу націлена на профілактику захворювання і отримала підтримку Світового банку, який узяв на себе фінансування програми становлення інституту сімейних лікарів. В рамках кредитної програми Світовим банком (СБ) тільки в 2002 році побудовано в Марзах 47 амбулаторій і 14 знаходилися в процесі будівництва. В даний час триває третій кредитна програма СБ, згідно з якою в республіці буде побудована вже 151 амбулаторія сімейних лікарів. Офіси сімейних лікарів оснащені сучасним обладнанням і кадрами, які пройшли відповідну підготовку та навчання.

В рамках кредитної програми СБ у Вірменії були створені 2 кафедри підготовки сімейних лікарів - у Національному інституті охорони здоров'я МОЗ республіки і в Єреванському державному медичному університеті, а на базі поліклініки № 17 м. Єревана створено центр з навчання практичним навичкам сімейних лікарів. В даний час здійснюється подальша розробка організації первинної медичної допомоги за принципом загальної сімейної практики: опрацьовуються правові, організаційні, фінансові питання, науково-методичний супровід проведеної реформи. З 2007 року здійснюється практика вільного вибору лікаря, первинної медичної допомоги (поки у Вірменії поряд з сімейними лікарями продовжують працювати дільничні терапевти та педіатри), оскільки ще на сьогоднішній день інститут сімейного лікаря повністю не сформований.
Сімейні лікарі в основному працюють у сільських амбулаторіях марза, де населення особливо має потребу в них.
Жителі міст на свій розсуд можуть обрати або сімейного лікаря, або дільничного терапевта і дільничного педіатра для дітей. В результаті реформи первинної ланки в охороні здоров'я повинен сформуватися лікар нового типу.
В останні роки відзначається значне підвищення бюджету країни, і держава в 2006 році взяло на себе відповідальність за соціальну сферу охорони здоров'я та ввело безкоштовну медичну допомогу населенню в первинній ланці охорони здоров'я (поліклініках, амбулаторіях). До 2006 року в первинній ланці охорони здоров'я обслуговування вузькими спеціалістами (крім дільничних терапевтів і педіатрів) було платним. Платними також були лабораторно-діагностичні дослідження. Однак обслуговування певних груп соціально незахищених верств населення, а також хворих з соціальними захворюваннями, які перебувають на диспансерному обліку, проводилося безкоштовно. Концепція МОЗ Вірменії в області реформ передбачає поліпшення обслуговування здорового населення саме первинною ланкою. Необхідно було повернути довіру людей до лікарів, повернути людей до поліклінік.
Необхідно відзначити, що первинній ланці Міністерство охорони здоров'я Вірменії вже кілька років виділяє фінанси на закупівлю ліків для соціально незабезпечених громадян та тих, хто страждає соціальними захворюваннями і стоїть на диспансерному обліку в поліклініках.

Оптимізація і підвищення ефективності функціонування медичних установ
Одним з пунктів реформування охорони здоров'я в Республіці Вірменія є оптимізація медичних установ і підвищення ефективності їх функціонування. Програма оптимізації установ системи охорони здоров'я схвалена урядом 5 лютого 2001 року. Процес оптимізації вимагав насамперед прояви політичної волі й наполегливості. Зміст величезного числа лікарень, поліклінік, фахівців вимагало значних вкладень державою фінансових коштів, не залишаючи достатніх можливостей для розвитку служб і надання якісної допомоги. Оптимізацію в системі охорони здоров'я необхідно розглядати в позитивному сенсі цього слова хоча б з точки зору непомірно високих витрат на утримання медичних закладів, особливо в Марзах, які залишилися на державному піклуванні. В кінцевому рахунку їх забезпечення здійснюється за рахунок платників податків.
Перший етап оптимізації почався в Марзах в 2001 році, коли звільнився більше 65 тис. кв. м приміщень, число медичних установ зменшилося з 171 до 119, або на 30,4%, число амбулаторно-поліклінічних установ зменшилася з 374 до 266 (на 28,9%), ліжковий фонд скоротився з 23 119 до 16 501 (на 28, 5%). Протягом трьох кварталів 2001 року порівняно з тим же періодом 2000 року зекономлені фінанси були направлені до фонду заробітної плати, а також на подальший розвиток медичного обслуговування на місцях. Надалі продовжували розроблятися послідовні дії процесу оптимізації.
05.12.2002 року Урядом Республіки Вірменія була затверджена «Програма оптимізації установ охорони здоров'я міста Єревана».
У 2004 році Урядом Вірменії був підписаний договір із СБ про модернізацію системи лікарняної служби в десяти Марзах. В рамках кредитної програми договір передбачає капітальний ремонт лікарень та забезпечення сучасним медичним обладнанням.
У результаті населення марза буде забезпечено можливістю отримати на місцях проживання кваліфіковану, якісну і доступну медичну допомогу. З листопада 2007 року програма почала здійснюватися.

Регламентація процесу приватизації медичних установ в Республіці Вірменія
Наступним пунктом проведеної у Вірменії реформи став контроль роздержавлення ряду об'єктів охорони здоров'я. Це дозволило залучити приватні інвестиції та звільнити медичні установи від недостатнього державного фінансування. Приватизація медичних закладів в м. Єревані почалася з дрібних об'єктів (аптеки, стоматологічні поліклініки і т.д.), потім почалася приватизація великих лікарень. В основному в Марзах медичні установи є державними. У м. Єревані поліклініки теж майже всі є державними і знаходяться в підпорядкуванні мерії м. Єревана. У 2004 році тимчасово було припинено приватизація медичних установ м. Єревана у зв'язку з тим, що необхідно було проаналізувати, яка кількість ліжок і медичних служб необхідно мати державі, але ряд великих лікарень було приватизовано.
Конституційні гарантії громадян на кваліфіковану медичну допомогу тісно пов'язані з питанням приватизації медичних установ. Справа в тому, що безконтрольна стихійна приватизація в системі охорони здоров'я загрожує позбавленням соціальної захищеності громадян і в кінцевому підсумку відбивається на показниках здоров'я. У той же час процес приватизації будь-якого закладу потребує аналізу його необхідності та важливості, наявності можливості отримання аналогічної медичної допомоги в іншому закладі, доступності, а також подальшої модернізації приватизованих установ і т.д. З урахуванням перспективного розвитку охорони здоров'я та його інфраструктур Міністерство охорони здоров'я має чітку програму приватизації медичних установ

 Безсумнівно, приватизація зіграла свою позитивну роль у розвитку системи охорони здоров'я Вірменії: був створений ряд новітніх медичних центрів в м. Єревані, які не поступаються аналогічним у розвинених європейських країнах. Наприклад: медичний комплекс «Арабкір» - Інститут здоров'я підлітків та дітей, медичні центри «Наірі» і «Еребуні», які забезпечені найсучаснішим медичним обладнанням, які пройшли спеціальну підготовку за кордоном медичним персоналом; тут здійснюються не тільки складні операції (у тому числі і пересадка нирок), але і лікування та діагностика захворювань проводяться відповідно до міжнародних стандартів.

Основні стратегії і програми реформування охорони здоров'я в Республіці Вірменія За останні 5 років Урядом Республіки Вірменія прийняті і затверджені:
- Національна стратегія з охорони здоров'я матері і дитини на 2003-2015 роки;
- Національна стратегічна програма зі скорочення бідності в Республіці Вірменія, яка пов'язана з програмою тисячоліття, де відображені і проблеми в галузі охорони здоров'я;
- Республіканська програма з попередження СНІДу, затверджено план дій;
- Національна програма Республіки Вірменія в області гігієни навколишнього середовища;
- Довгострокова програма по боротьбі з туберкульозом;
- Національна програма поліпшення репродуктивного здоров'я на 2007-2015 роки;
- Національна програма боротьби з курінням і т.д.
Як у всьому світі, так і у Вірменії онкологічні захворювання посідають одне з перших місць. Назріла необхідність проведення реформ і в плані створення регіонального онкологічного центру, оснащеного найсучаснішою медичною технікою, і вже робляться серйозні кроки по здійсненню цієї програми. Планується реформування та служби швидкої допомоги, необхідно забезпечити цю службу спеціальними машинами швидкої допомоги, обладнаними новітньою технікою, і підготовленим персоналом відповідно до європейських стандартів. Особливу увагу приділено реформуванню процесу ліцензування, а також введення в практичну охорону здоров'я обов'язкового використання медичних протоколів на підставі стандартів, розроблених ВООЗ. Така різноманітна і постійно змінюється система, якою є охорона здоров'я, вимагає оперативної оцінки ситуації, швидкості прийняття рішень, визначення ефективності та дієвості здійснюваних заходів. Виникає необхідність в оцінці показників стану здоров'я населення, дії служб охорони здоров'я на всіх рівнях і етапах надання медичної допомоги та корекції стратегії і тактики розвитку галузей охорони здоров'я.
Це різнорівнева робота неможлива без об'єктивних і повних даних, чіткого та комплексного аналізу інформації, швидкого і широкого розповсюдження виявлених позитивних закономірностей, тобто без сучасної та оперативної інформаційної системи. Міністерство охорони здоров'я розглядає програму розвитку національної інформаційної системи як складову і невід'ємну частину реформ охорони здоров'я.
Величезну допомогу в здійсненні реформи в Республіці Вірменія надали багато фахівців, групи експертів та місій Європейського співтовариства. Особливо потрібно відзначити співробітництво з Росією, з якою в 2000 році (25.09.2000 року) було підписано угоду між міністерствами охорони здоров'я двох держав в галузі охорони здоров'я та медицини. Відповідно до цієї угоди сторони повинні були розвивати взаємовигідне співробітництво в наступних областях:
- Надання первинної та спеціалізованої допомоги дорослому та дитячому населенню;
- Профілактична медицина та охорона навколишнього середовища;
- Фармація та медична техніка, у тому числі виробництво;
- Санаторно-курортне лікування та реабілітація;
- Підготовка наукових медичних кадрів;
- Спільне проведення наукових розробок;
- Розробка і впровадження комп'ютерних систем в охороні здоров'я;
- Медичне страхування населення;
- Розробка пріоритетів та реформування системи охорони здоров'я;
- Медична статистика;
- Попередження та ліквідація медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій;
- Обмін оперативною інформацією.

Стаття підготовлена за участю
Радника Міністра охорони здоров'я РА,
доктора медичних наук
Р. Геворкяна

http://federalbook.ru/