Гепатит - запальне захворювання печінки.

 Гепатит гострий. Етіологія, патогенез. Найбільш часта причина гострого ураження печінки у людини-вірусний гепатит. Гострий гепатит може бути викликаний також знтеровірусамі, збудниками кишкових інфекцій, вірусами інфекційного мононуклеозу, лептоспір, деякими тропічними паразитами, септичній бактеріальною інфекцією (див. Інфекційні хвороби; Сепсис). Існують також гострі токсичні гепатити, викликані лікарськими препаратами (інгібіторами МАО-похідними гідразину, ПАСК, похідними ізонікотинової кислоти, екстрактом чоловічої папороті і ін), промисловими отрутами (фосфор, фосфорорганічні інсектициди, тринітротолуол тощо), грибними отрутою блідої поганки, зморшків (мускарин, афалотоксін та ін.) Гострий гепатит може виникнути як наслідок променевого (радіаційного) ураження, при великих опіках тіла, важких інфекційних захворюваннях, токсикозах вагітних. Вживання алкоголю нерідко призводить до розвитку гострого гепатиту. Патогенез гострого гепатиту полягає або в безпосередній дії шкідливого чинника на печінкову паренхіму, або в імунологічних порушеннях, що виникають у відповідь на первинне ураження печінки, з подальшим цитолізу уражених та інтактних гепатоцитів. У деяких випадках додаткове значення має порушення мікроциркуляції в печінці та внутрішньопечінковий холестаз. 

Симптоми, перебіг. У легких випадках гострий гепатит протікає практично безсимптомно, виявлена лише при випадковому або цілеспрямованому обстеженні (наприклад, на виробництві серед осіб, що контактують з гепатотропними отрутами, при побутових групових отруєннях грибами і т. д.). У більш важких випадках (наприклад, при токсичному гепатиті) клінічні симптоми захворювання розвиваються швидко, часто в поєднанні з ознаками загальної інтоксикації і токсичного ураження інших органів і систем. У розпал хвороби характерні жовтяничне фарбування шкіри і слизових оболонок, біло-глинистого кольору стілець, насичено-темного кольору ( "кольору пива") сеча, геморагічні явища. Колір шкірних покривів буває помаранчевим або шафран. Однак у легких випадках жовтяниця видно тільки при денному освітленні, найбільш рано з'являється жовтяничне фарбування склер та слизової оболонки м'якого піднебіння. Нерідкі носові кровотечі, петехії; хворих турбує свербіж шкіри, відзначаються брадикардія, пригнічений психічний стан, підвищена дратівливість хворих, безсоння та інші ознаки ураження центральної нервової системи.

Печінка і селезінка дещо збільшені і слабо болючі. При особливо важких ураженнях і переважання некротичних змін у печінці (гострої дистрофії) її розміри можуть зменшуватися.

Лабораторні дослідження виявляють гіпербілірубінемія (100-300 мкмоль / л і більше), підвищення активності ряду сироваткових ферментів: альдолази, аспартатамінотрансферази і особливо аланінамінотрансферази (значно вище 40 од.), Лактатдегідрогенази, гіпоальбумі-немію, гіперглобулінемію (переважно підвищується вміст. Відхилений від норми показники білково-осадових проб (тимолова, сулемовая та ін.) Порушена вироблення печінкою фібриногену, протромбіну, VII, V факторів згортання, внаслідок чого виникають геморагічні явища.

Перебіг, ускладнення, прогноз. При своєчасному лікуванні часто настає повне одужання. У частині випадків гострий гепатит переходить у хронічний, а потім у цироз печінки. В окремих випадках розвивається гостра дистрофія печінки (див. Гепатоз) з клінікою гострої печінкової або печінково-ниркової недостатності, від якої хворі можуть загинути.

Диференціальний діагноз


. Велике значення має ретельно зібраний анамнез, встановлення можливості професійних або побутових інтоксикацій, облік епідеміологічної обстановки у виявленні характеру та причини захворювання. У неясних випадках перш за все слід подумати про вірусному гепатиті. Виявлення так званого австралійського антигену характерно для сироваткового гепатиту В (він виявляється також у вірусоносіїв, рідко при інших захворюваннях). Механічна (підпечінкова) жовтяниця виникає гостро як правило, лише при закупорці загальної жовчної протоки каменем при жовчно-кам'яній хворобі. Але в цьому випадку появи жовтяниці передує напад жовчної коліки; білірубін у крові в основному прямий, стілець-знебарвлені. При гемолітичної надниркової жовтяниці в крові визначається вільний (непрямий) білірубін, стілець інтенсивно забарвлений, осмотична резистентність еритроцитів зазвичай знижена. У разі помилкової жовтяниці (внаслідок фарбування шкіри каротином при тривалому і рясному вживанні в їжу апельсинів, моркви, гарбуза) склери зазвичай не пофарбовані, гіпербілірубінемія відсутній.

Лікування. Хворих на гострий вірусний гепатит (і з підозрою на неї), а також інфекційні гепатити іншої етіології обов'язково госпіталізують у спеціальні відділення інфекційних лікарень, а у вогнищі інфекції проводять санітарно-епідемічні заходи. Хворих з токсичними гепатитами госпіталізують до центрів отруєнь, де їм проводять заходи з видалення отрути з організму (промивання шлунка і т. д.), дезінтоксикаційну терапію.

Хворим на гострий гепатит призначають постільний режим, щадну дієту з обмеженням жирів і збільшенням вмісту вуглеводів, велика кількість фруктових соків. У важких випадках, особливо при вираженій анорексії і блювоти, внутрішньовенно крапельним способом вводять 5-10% розчин глюкози (до 500 мл).

При появі ознак завантаженості або коми при терміновому показанні проводять масивний плазмаферез. За допомогою центрифуги або сепаратора видаляють 1,5-2 л плазми і вводять в / в 2 л свіжозамороженої плазми. Якщо немає стійкого поліпшення - прояснення свідомості, наростання рівня протромбіну, наступного дня і далі процедуру повторюють. Щодня протягом 2-3 днів і більше до стійкого зникнення ознак коми необхідно вводити 1 -2 л свіжозамороженої плазми до нормалізації системи згортання крові.

Прогноз залежить від етіології захворювання, важкості ураження печінки, своєчасності лікувальних заходів.

Профілактика гострих гепатитів, з огляду на різноманіття їх етіологічних чинників, полягає в чіткому проведення санітарно-епідемічних заходів, дотримання правил особистої гігієни, забезпечення відповідного санітарно-технічного нагляду на підприємствах, що запобігає можливість виробничих отруєнь гепатотропними отрутами. Не слід вживати в їжу свідомо неїстівні або невідомі гриби, а також їстівні, але старі (які також можуть викликати важке отруєння).

Хронічні гепатити - поліетіологічним хронічні (тривалістю більше 6 міс) ураження печінки запально-дистрофічного характеру з помірно вираженим фіброзом і переважно збереженої часточкової структурою печінки. Серед хронічних захворювань печінки хронічний гепатит є найбільш частим.

Етіологія, патогенез. Найбільше значення має вірусне, токсична і токсікоаллергіческое ураження печінки при вірусних гепатитах, промислових, побутових, лікарських хронічних інтоксикацій (алкоголь, хлороформ, з'єднання свинцю, тринітротолуол, атофан, аміназін, ізоніазид, метилдофа тощо), рідше - віруси інфекційного мононуклеозу, герпесу , цитомегалії. Хронічний гепатит часто спостерігається при затяжному септичному ендокардиті, вісцеральний лейшманіоз, малярії. Хронічний гепатит холестатичний може бути обумовлений тривалим підпечінкової холестазом (внаслідок закупорки каменем або рубцевого здавлення загальної жовчної протоки, раку головки підшлункової залози і т. д.) у поєднанні з зазвичай приєднується запальним процесом в жовчних протоках і ходах, переважним первинно-токсичним або токсико - алергічним ураженням холангіол. Він також може бути викликаний деякими медикаментами (похідні фенотіазину, метилтестостерон і його аналоги і т. д.) або виникати після перенесеного вірусного гепатиту.

Крім хронічних гепатитів, що представляють собою самостійне захворювання (первинні гепатити), зустрічаються також хронічні гепатити неспецифічного характеру, що виникають на тлі хронічних інфекцій (туберкульозу, бруцельозу тощо), різних хронічних захворюванні травного тракту, системних захворювань сполучної тканини і т. д. ( вторинні, або реактивні, гепатити). Нарешті, у багатьох випадках етіологія хронічного гепатиту залишається невідомою.

Патогенез: безпосередня дія атіологіческого фактора (вірусу, гепатотоксичної речовини) на печінкову паренхіму, що викликає дистрофію і некробіоз гепатоцитів і реактивну проліферацію мезенхіми. Одним з патогенетичних механізмів переходу гострого вірусного і токсичного гепатиту в хронічний і подальшого прогресування останнього є специфічні імунологічні порушення.

Симптоми, перебіг. Характерні збільшення печінки, біль або відчуття важкості, повноти в правому підребер'ї, диспепсичні явища; рідше виявляються жовтяниця, свербіж шкіри, субфебрилитет. Збільшення печінки зустрічається приблизно у 95% хворих, однак у більшості випадків воно помірне. Збільшення селезінки відсутній або вона збільшена незначно. Біль в області печінки тупого характеру, постійна. Часті зниження апетиту, відрижка, нудота, погана переносимість жирів, алкоголю, метеоризм, нестійкий стілець, загальна слабкість, зниження працездатності, гіпергідроз. У третини хворих виявляється неявно виражена (субіктерічность склер та неба) або помірна жовтяниця. Часті, але неспецифічні збільшення ШОЕ, диспротеінемія за рахунок зниження концентрації альбумінів і підвищення глобулінів, переважно альфа-і гамма-фракції. Позитивні результати білково-осадових проб - Тимолова, сулемовой та ін У сироватці крові хворих збільшений вміст амінотрансфераз: АЛТ, АСТ і ЛДГ, при скруті відтоку жовчі - лужної фосфатази. Приблизно у 50% хворих знаходять незначну або помірну гіпербілірубінемія переважно за рахунок підвищення вмісту в сироватці крові пов'язаного (прямого) білірубіну. Порушується поглотітельноекскреторная функція печінки (зростає період напіввиведення з крові бромсульфалеіна).

При холестатичному гепатиті звичайно спостерігається більш виражена стійка жовтяниця і лабораторний синдром холі-стазу: у сироватці крові підвищений вміст лужної фосфатази, холестерину, жовчних кислот, зв'язаного білірубіну, міді.

Виділяють малоактивний (неактивний), доброякісний, персистуючий і активний, агресивний, прогресуючий рецидивуючий гепатит.

Перебіг. Малоактивний (персистуючий) гепатит протікає безсимптомно або із незначними симптомами, зміни лабораторних показників також незначні. Загострення процесу не характерні.

Хронічний активний рецидивуючий (агресивний) гепатит характеризується вираженими скаргами і яскравими об'єктивними клінічними і лабораторними ознаками. У деяких хворих спостерігаються системні аутоалергічних прояви захворювання (поліартралгія, шкірні висипання, гломерулонефрит і т. д.). Характерні часті рецидиви хвороби, іноді настають під впливом навіть незначних факторів (похибка в дієті, перевтома і т. д.). Часті рецидиви призводять до значних морфологічних змін печінки і розвитку цирозу. У зв'язку з цим прогноз при активному гепатиті важчий.

Пункційна біопсія печінки і лапароскопія дозволяють більш точно розрізнити ці дві форми гепатиту, а також провести диференціальну діагностику з іншими захворюваннями печінки.

Сканування печінки дозволяє визначити її розміри; при гепатитах іноді відзначається зменшене або нерівномірне накопичення радіоізотопного препарату в тканини печінки, у ряді випадків відбувається підвищене його накопичення в селезінці.

Диференціальний діагноз у випадках з яскравою клінічною картиною дифузного ураження печінки в першу чергу потрібно проводити з цирозом печінки. При цирозі більш виражені симптоми захворювання, печінка, зазвичай, значно щільніше, ніж при гепатиті; вона може бути збільшеною, але нерідко і зменшеною в розмірах (Атрофічна фаза цирозу). Як правило, спостерігається спленомегалія, часто виявляються печінкові ознаки (судинні телеангіектазії, печінковий мову, печінкові долоні), можуть мати місце симптоми портальної гіпертензії. Лабораторні дослідження показують значні відхилення від норми результатів так званих печінкових проб; при пункційної біопсії - дезорганізація структури печінки, значне розростання сполучної тканини.

Фіброз печінки на відміну від гепатиту зазвичай не супроводжується клінічними симптомами і зміною функціональних печінкових проб. Анамнез (наявність в минулому захворювання, яке могло викликати фіброз печінки), тривале спостереження за хворим і пункційна біопсія печінки (у необхідних випадках) дозволяють диференціювати його від хронічного персистуючого гепатиту.

При жировому гепатозі печінка звичайно більш м'яка, ніж при хронічному гепатиті, селезінка не збільшена, вирішальне значення в діагностиці має пункційна біопсія печінки.

Диференціальний діагноз з функціональними гіпербілірубінемія грунтується на особливостях їх клінічної картини (легка жовтяниця з гіпербілірубінемією без яскравої клінічної симптоматики і зміни даних лабораторних печінкових проб і пункційної біопсії печінки). Амілоїдоз з переважною печінкової локалізацією на відміну від хронічного гепатиту властиві симптоми та інших органних локалізацій процесу, позитивна проба з Конго червоним або метиленовим синім; діагноз підтверджується пункційної біопсією печінки. При вогнищевих ураженнях (пухлина, кіста, туберкулома та ін) печінка нерівномірно збільшена, а сканування визначає вогнище деструкції печінкової паренхіми.

Лікування. Хворі хронічним персистуючим і агресивним гепатитом поза загостренням повинні дотримуватися дієти з виключенням гострих, пряних страв, тугоплавких тваринних жирів, смаженої їжі. Рекомендується сир (щодня до 100-150 г), негострі сорти сиру, нежирні сорти риби у відвареному вигляді (тріска та ін.) При токсичних і токсико-алергічних гепатитах надзвичайно важливо повне припинення контакту з відповідним токсичною речовиною, при алкогольних гепатитах-прийому алкоголю, в необхідних випадках показане лікування від алкоголізму.

При загостренні гепатиту показана госпіталізація, постільний режим, більш сувора щадить дієта з достатньою кількістю білків і вітамінів. Призначають глюкозу по 25-30 г всередину, вітамінотерапію (особливо вітаміни В1, В2, B6, B12, нікотинову, фолієву і аскорбінову кислоту). З метою поліпшення анаболічних процесів застосовують анаболічні прийом препарату (метандростенолон всередину по 15-20 мг / добу з поступовим зниженням дози або ретаболил по 20 - 50 мг 1 раз на 2 тижні в / м). У більш гострих випадках, особливо з ознаками значній активації імунокомпетентних системи, показані в невеликих дозах кортікостероїдниє гормони (по 20-40 мг преднізо-лона на добу) і (або) імунодепресанти також у невеликих дозах, але довгостроково. Проводять лікування екстрактами і гідро-лизати печінки (вітогепат, сірепар та інші), але обережно, тому що при гострих гепатитах введення печінкових гідролізатів може посилити аутоалергічних процеси і сприяти ще більшого загострення гепатиту.

При хронічному гепатиті холестатичному основна увага повинна бути спрямована на виявлення і усунення причини холестазу, в цьому випадку можна очікувати успіху від лікувальних заходів.

Хворі на хронічний гепатит потребують працевлаштування (обмеження важкого фізичного навантаження, звільнення від робіт, пов'язаних з частими відрядженнями і не дозволяють дотримуватися режиму харчування). Хворих агресивним гепатитом зі швидким прогресуванням процесу переводять на інвалідність III, а в окремих випадках-II групи.

Профілактика хронічних гепатитів зводиться до профілактики інфекційного і сироваткового гепатиту, боротьбі з алкоголізмом, виключень можливості виробничих і побутових інтоксикацій гепатотропними речовинами, а також до своєчасного виявлення та лікування гострого і по-добудую гепатиту.

http://diseases.org.ua/