ЗДОРОВ'Я. УКРАЇНА. Медична реформа: експеримент із запланованим провалом?



Нарешті це сталося. Уряд підкріпило своє багаторазово анонсоване бажання провести реформу охорони здоров'я законопроектом «Про експеримент у Дніпропетровській, Донецькій, Вінницькій областях та місті Києві» (р. № 8603).

Наміри серйозні, якщо взяти до уваги, що система управління охороною здоров'я практично не змінювалася за роки незалежності. Протягом трьох років планують перетворити комунальні бюджетні установи в галузі медицини в неприбуткові підприємства.
Планується також розвести види надання медичних послуг за рівнем складності на первинне (амбулаторно-поліклінічне), вторинне і третинне охорону здоров'я. (Правда, такий крок фактично був зроблений ще десять років тому з прийняттям Бюджетного кодексу, що розділив ці види за рівнями бюджетів, але вже останні зміни до нього в 2010-м первинну і вторинну допомоги об'єднали.)
Ще одна особливість законопроекту - від страхової медицини ми відмовляємося, віддаючи перевагу адміністративному регулюванню. Зрештою, це не трагедія - у Великобританії теж бюджетна медицина.
Новинкою стало довгоочікуване визначення в законодавчому порядку одного з найважливіших параметрів стандарту послуги: час прибуття бригади швидкої допомоги до пацієнта - 20 хв. Цей час вписується в норматив забезпечення допомоги в критичний для життя термін і порівняємо з нормативів, що застосовуються в Європі. (Наприклад, у Німеччині такий норматив - 12 хв., Але для 95% випадків, що є більш вимірюваним параметром.)
Взагалі, що стосується суто медичних параметрів реформи, то розробники проявили досить непоганий рівень кваліфікації. Однак до організації системи управління галуззю є великі застереження. Дуже важко утриматися від спокуси пошукати потаємні задуми в планах реформаторів - надто багато ознак того, що саме в цій частині законопроект кон'юнктурний і лобістський.
Запропонований проектом закону експеримент передбачає, що первинна медична допомога буде надаватися на рівні району та міста обласного значення, вторинна - на рівні госпітального округу, а третинна - на рівні обласного бюджету. Як бачимо, поява новели «госпітальний округ» є основною інтригою законопроекту. Тому дивно, що законопроектом не окреслені параметри такого округу, адже це створює необмежені можливості для кулуарних домовленостей вже на етапі експерименту. Не визначені не тільки просторові чи кількісні показники для формування госпітального округу - в законопроекті не описано, яке юридичне зміст вкладається в це поняття. Правда, зазначено, що такі параметри будуть визначені окремим актом МОЗ, проте в регіонах начальники райвідділів охорони здоров'я відразу зметикували: мова йде про скорочення.
Адже більшу частину коштів, пов'язаних з вторинною медичною допомогою, від районів забирають на обласний рівень. Однак, якщо припустити, що організаційні функції перейдуть на такий віртуальний рівень, як госпітальний, то саме зараз час побігати, щоб кордони госпітального округу збігалися з районним або принаймні центр розміщувався в «рідному» районі. Тоді є шанс зберегти або навіть посилити свій вплив, очоливши одночасно і районний відділ охорони здоров'я, і управління госпітального округу - з метою економії коштів. І боротьба за виживання в рамках експерименту вже почалася.
Так, якщо спочатку в Дніпропетровській області передбачалося утворити 12 округів, то тепер їх кількість зросла до 20, в Донецькій пропонують утворити 33 таких округу, а у Вінницькій області взагалі вирішили нікого не ображати - кількість округів збігається з кількістю районів. (Київ до уваги не беремо - це єдина адміністративно-територіальна одиниця, і перерозподіл ресурсів, повноважень і коштів знаходиться в компетенції єдиного органу управління.) А от у регіонах будуть зачеплені інтереси різних рівнів та органів влади. Кого точно не пошкодують - так це міста обласного значення. Створюється враження, що вся катавасія з округами затіяна для реалізації давно виплеканої мети мінздоровських керівництва: ліквідувати організаційну незалежність органів охорони здоров'я в містах обласного значення. Принаймні забрати лікарні, що з'їдають левову частку бюджету охорони здоров'я. Кабмін теж не проти - місцеве самоврядування нинішньої влади як кістка в горлі: ніяк не хоче будуватися по вертикалі, як у незабутні компартійні часи. А тут такий привід - проведення реформи в одній з найбільш корумпованих галузей.
Йдемо далі. Реформа пропонується як експеримент, територіально локалізований. Причому, відповідно до проекту, «органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування пілотних регіонів відповідно до повноважень, визначених законом, можуть встановлювати перелік адміністративно-територіальних одиниць, які є учасниками пілотного проекту». Тобто допускаються розриви в єдиному медичному просторі. Виправданням проведення соціально-адміністративних експериментів могла б стати необхідність відпрацювання деяких елементів реформи перед їх повсюдним введенням. Але при цьому потрібно чітко формулювати індикатори успіху, причому до проведення експерименту і в самому законі, а не в підзаконному акті Міністерства охорони здоров'я, який ще повинен колись з'явитися.
Автори законопроекту повинні б розуміти, що ризики краху спроби реформи в разі її локалізації на певній території надзвичайно високі - вона зачіпає дуже багато інтересів впливових людей у медичному і фармацевтичному бізнесі. І результати, навіть позитивні, можуть проявитися не скоро, на відміну від рецесії, яка неминуче настає відразу після вичерпання запалу ентузіастів. Зате криків на теми «ріжуть по-живому», «закривають лікарні», «знищують останні завоювання радянського часу», «звільняють фахівців», «до лікарні добиратися значно далі» і т.п. треба очікувати відразу, як тільки головні лікарі районних лікарень побачать, що ряд відділень дійсно закриються як неефективні, що деякі лікарні будуть перепрофільовані в хоспіси, амбулаторії, що посади керівників відповідних управлінь охорони здоров'я в районах та головних лікарів лікарень нарешті розділять. Такі хворобливі зміни можна успішно провести тільки при тотальному введенні їх по всій Україні. Але МОЗ хочеться поекспериментувати, - коли що, невдачі спишуть на регіони. Інтерес регіонального керівництва теж зрозумілий - експеримент буде мати потребу в наданні преференцій, насамперед бюджетних, що вже само по собі є приводом для них «пограти в реформу».
Досить сумнівним є принцип добровільності переходу бюджетних установ у некомерційні підприємства. Стимулів для такої добровільності в законопроекті немає. Як і батога. Але пацієнти можуть запідозрити недобре вже в спробі затвердження МОЗ «порядку вибору та зміни пацієнтом лікаря загальної практики». Хоча, відповідно до Конституції, обмеження дій громадян має визначатися законом, а не підзаконним актом. Щоправда, надалі формулювання стають більш чіткими: з приводу спеціалізованих лікарень мова йде про «порядок направлення пацієнтів до закладів охорони», що дійсно є компетенцією галузевого міністерства. Створюється враження, що різні частини законопроекту писали різні підрозділи МОЗ, не погоджуючи між собою позицій.
Практично не описані методи контролю та моніторингу. В системі страхової медицини головну роль контролю якості надання медичних послуг грають страхові компанії. В адміністративній системі з цією метою створюється інспекція госпіталів, підпорядкована безпосередньо центру. Відповідно до законопроекту, обласне управління охорони здоров'я залишається головним органом, який ділить гроші, здійснює організаційно-розпорядчі функції і сам себе контролює.
І вже зовсім погано у розробників з розумінням фінансових механізмів забезпечення охорони здоров'я. Швидше за все, законопроект (у стилі нинішнього прем'єра) просто продавили через Кабмін без грунтовного аналізу профільними міністерствами та секретаріатом Кабміну. (Мінрегіонбуд до уваги не беремо - просторове планування і розвиток місцевого самоврядування після затвердження положення про нього перестало бути його пріоритетом.) Але як пропустив Мінфін надання права МОЗ стверджувати методику розподілу витрат між закладами охорони здоров'я та видами медичної допомоги?! Більше того, Кабмін залишає за собою право в ручному режимі «міняти розмежування видатків на охорону здоров'я між місцевими бюджетами пілотних регіонів», що є прерогативою виключно законодавчого органу.



Відповідно до проекту, кошти між бюджетними установами як вторинного, так і третинного рівнів буде ділити обласну раду. Очевидна тенденція: якщо послуга надається безкоштовно для споживача, спостерігається її «перетікання» в бік більш дорогого рівня. Відповідно і засоби в межах єдиної корзини перетікають туди, де послуги більш спеціалізовані. Досі Мінфін формулою розрахунків трансфертів до місцевих бюджетів регулював цей процес, встановлюючи певні пропорції для первинного, вторинного та третинного рівнів. Зокрема, вторинний і третинний рівні були розділені ще й за рівнями бюджету. В експериментальних регіонах цього не буде, тому, якщо не встановити в законі норму, яка передбачатиме мінімальні витрати для вторинного рівня медицини (госпітальних округів), засоби поступово перейдуть в високоспеціалізовані заклади, зокрема обласних лікарень. У проекті таких обмежень, на жаль, немає.
І останнє, що насторожує у фінансових принципах «пілоти», - відсутність в законопроекті прямих доручень уряду з конкретними термінами виконання його положень. Наприклад, немає доручення зробити розподільчі баланси на випадок, якщо лікарня і поліклініка знаходяться під одним дахом. Схоже, готується ручне «розпилювання» бюджетних коштів, насамперед для закупівлі високовартісної апаратури з усіма відкотами приманками. До речі, це підтверджується тим, що в прикінцевих положеннях законопроекту пропонується вивести надання послуги з медичного обслуговування населення в пілотних регіонах з-під дії тендерного законодавства.
Але повернемося до найцікавішого - госпітальних округів. Можна зрозуміти розробників: через відсутність в країні адекватного рівня адміністративно-територіального устрою (на який вони і повинні були б передати компетенцію забезпечення лікування пацієнтів у стаціонарах лікарень загального профілю) їм доводиться користуватися віртуальним рівнем, названим «госпітальних округом». Але в цьому криється ще одна - головна - фішка закону. Адже, як не крути, створення госпітальних округів - це, по суті, перший реальний крок влади в бік адміністративно-територіальної реформи. Хоча Банкова і воліє про це мовчати. Спеціально або через незнання - питання до ідеологів влади.
Але якщо мова йде про реформу, а не її імітації, то створювати округу потрібно за всіма правилами формування ефективного адміністративно-територіального устрою. Так би мовити, на перспективу. Адже, крім охорони здоров'я, на цьому рівні в нормальних європейських країнах передбачається концентрувати й інші повноваження - управління школами-інтернатами, профтехосвітою, нарешті, перемістити на нього орган виконавчої влади загального призначення - районну державну адміністрацію. Відповідно до принципу організації ефективного адмінтерустрою, що передбачає збіг рівнів організації самоврядних органів (ним, по ідеї, повинен стати госпітальний округ) та рівня державного контролю над діяльністю цих органів.
Параметри ж такого нового району повинні відповідати вимогам Європейської номенклатури статистичних одиниць, яка передбачає для цього рівня найменшу кількість жителів - 150 тисяч. Цей показник береться як мінімальний для організації медичного страхового округу, де кількість потенційних пацієнтів повинно бути достатнім, щоб забезпечити повну завантаженість матеріальних і кадрових ресурсів, необхідних для лікування основних нозологій. Якщо потенційних пацієнтів менше, то дорога апаратура не завантажена, та й лікарі б'ють байдики, втрачаючи кваліфікацію. А от верхня межа такого округу визначається не стільки кількістю населення, скільки зоною тяжіння до великих лікувальним центрам. Практично це означає, що переважна більшість пацієнтів, які отримують спеціалізовану медичну допомогу, живуть в межах госпітального округу, де зазначену допомогу отримують. Реально це зона 30 -50 км від центру округу.
Тому некоректним здається пропозицію розбити, наприклад, місто Дніпропетровськ на три госпітальних округу, виходячи з того, що на їх територіях розміщені міські лікарні. Кількість лікарень в окрузі може бути значним, адже мова йде про управління мережею закладів охорони здоров'я, а не одним установою. Та й інше правило організації адмінтерустрою, що випливає з принципу субсидіарності, полягає в тому, що послуги вищого рівня спеціалізації повинні надаватися вищим рівнем ієрархії. У нашому ж випадку навпаки: первинна медицина, тобто поліклініки, амбулаторії, знаходиться в управлінні міської влади, а ось вторинна (лікарні) - у веденні округів, менших, ніж саме місто, хоч і підлеглих області.
Якщо ж керуватися принципами і правилами формування ефективного адміністративно-територіального устрою, то нових районів, в які вкладаються госпітальні округи, у Дніпропетровській та Донецькій областях має бути по п'ять, а Вінницька має тільки чотири полюси тяжіння: вони можуть стати основою формування нових районів (а не десятків округів, як вже порахували на місцях). Рішення хворобливі, але коли-небудь їх доведеться приймати.

На жаль, законопроект також не дає відповіді на ряд питань, що хвилюють громадськість: наприклад, чим будуть обмежені лікарські побори, як подолати змова лікаря і фармацевта, як контролювати протоколи лікування та ряд інших.
Загалом, підтверджується теза, що міністерство саме себе реформувати не може. Самому запропонувати закон, який істотно обмежує твою свободу, формалізує дії, знищує корупційні ланцюжки під час закупівель, рівнозначно суїциду.
Досвід сусідніх країн в успішній реалізації реформ тільки підтверджує цей висновок. Так, у Словаччині розробка комплексу нормативних актів у галузі охорони здоров'я була доручена молодому економісту Петеру Пажитні, який підійшов до проблеми як до бізнес-плану - з чітким аналізом слабких і сильних сторін, загроз і можливостей, ресурсних обмежень. І створив систему, що вважається тепер однією з кращих в Європі. При цьому не маючи медичної освіти.



І у нас є талановиті інженери, економісти, медики, готові вкласти свої енергію, час і інтелект у перетворення України в модерне держава. Але, швидше за все, їх час ще не настав - триває агонія пострадянської еліти, просочена демагогією і умінням пристосовуватися до будь-яких обставин. Імітація реформ - невід'ємна складова цієї мімікрії.

За матеріалами: Дзеркало Тижня

http://www.domik.net/