Міжнародний досвід організації медичної допомоги

 

Шекера О.Г., доктор медичних наук, доцент 

Багато урядів під егідою Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) проводять аналіз своїх систем охорони здоров'я, а також сучасних підходів до фінансування, організації і надання медичної допомоги у своїх країнах.

Відповідно до домінуючого методу фінансування систем охорони здоров'я виділяють:

системи охорони здоров'я, фінансування яких засноване головним чином на загальному оподаткуванні. Використовуються у скандинавських країнах, Ірландії, Великобританії та країнах Південної Європи (Греція, Іспанія, Італія, Португалія). У цих країнах в цілому визнається роль державного сектора як основного джерела фінансування, що дає змогу забезпечувати загальний доступ населення до служб охорони здоров'я і справедливе географічне розподілення ресурсів. Сторону покупців представляють органи охорони громадського здоров'я;

системи охорони здоров'я, основним джерелом фінансування яких є соціальне страхування. У цих системах (наприклад, Австрії, Бельгії, Німеччині, Люксембургу, Франції, Швейцарії) держава здійснює регулювання і строгий контроль за системами охорони здоров'я для заборони витрат (наприклад, шляхом встановлення максимальних рівнів страхових внесків) та забезпечення більшого ступеня рівності і солідарності. Роль покупця медичних послуг виконують страхові компанії;

системи охорони здоров'я, засновані на соціальному страхуванні, основним джерелом фінансування яких є податок, що стягується із заробітної плати (більшість країн Центральної і Східної Європи, СНД).

Необхідно зазначити, що, незважаючи на наявність лише декількох теоретичних моделей організації систем охорони здоров'я, спостерігається велика різноманітність цілей, методів і механізмів, що приймаються в різних країнах для забезпечення ефективного функціонування національних систем охорони здоров'я.

На реформування охорони здоров'я у кожній конкретній країні впливає широкий діапазон різних чинників, включаючи макроекономічні умови, соціально-політичне середовище і суспільні цінності, поєднання економічних, соціальних, демографічних, управлінських, технологічних і ідеологічних умов. Безпосередній вплив на процес проведення реформ надає система державного устрою і особливий розподіл влади та повноважень між центральними і місцевими органами. Вельми часто головними чинниками, що визначають зміни в політиці, є групи, причетні до охорони здоров'я.

Зростання державних витрат на медичне обслуговування населення, а у ряді випадків необхідність скорочення соціальних витрат, в останні десятиліття стало серйозною проблемою при визначенні політики охорони здоров'я в багатьох країнах світу. Ця проблема стала спонукальним мотивом проведення реформ, спрямованих на підвищення ефективності фінансування, організації і надання медичної допомоги.

Підвищенню загальних витрат на охорону здоров'я в західних країнах сприяли такі чинники, як поява нових методів і технологій лікування, очікування широких мас підростаючого населення, а також старіння населення, що супроводжується підвищенням рівня хронічної захворюваності.

З проблемами обмеження витрат на охорону здоров'я і підвищення ефективності використання ресурсів, що виділяються на ці цілі, зіткнулися практично всі країни Східної Європи і СНД у зв'язку з економічними кризами і труднощами, які виникли у зв'язку з розпадом СРСР і переходом економіки на ринкові відносини.

З урахуванням вищесказаного доцільно розглянути ті тенденції в зарубіжному досвіді організації і реформування національних систем охорони здоров'я, які лежать у руслі вирішення проблеми узгодження конституційних державних гарантій із надання медичної допомоги населенню і фінансових можливостей держави в рамках моделі соціального страхування. Навчання на основі проведених реформ в інших країнах, адаптація і коректування механізмів реформування стосовно місцевих, українських умов є невід'ємними елементами в досягненні успіху проведених реформ.

До основних тенденцій в стратегіях реформ охорони здоров'я, що проводяться в зарубіжних країнах, прийнято відносити:

зміну ролі держави і ринку у сфері надання медичних послуг;

децентралізацію і передачу повноважень на нижчі рівні державного сектора;

розширення свободи вибору для посилення можливостей і повноважень громадян;

зміну ролі системи охорони громадського здоров'я.

При розгляді ролі держави і ринку у сфері надання медичних послуг багато країн вважають ці послуги суспільним благом, від користування яким виграють усі громадяни.

У системах медичного страхування для введення ринкових механізмів зазвичай здійснюється розподіл функцій між виробником медичних послуг і фінансуванням медичних установ. Функції фінансування, як правило, покладаються на страхові медичні організації (СМО). Надання права вибору СМО і виробників медичних послуг розглядається як механізм створення умов для конкуренції. В Англії і Німеччині впроваджується модель керованої медичної допомоги, відповідна до сучасних уявлень про її ефективність, в якій функції покупця медичних послуг виконують органи управління охороною здоров'я. Аналогічні експерименти розпочалися і в Польщі.

Сьогодні вже загальновизнаним фактом є те, що основні чинники, які визначають стан здоров'я, знаходяться поза сектором охорони здоров'я, а особливу роль у ньому відіграють соціальні й економічні умови. Наприклад, політика в таких галузях, як освіта, фінанси, транспорт і сільське господарство, набагато більше впливає на стан здоров'я населення, ніж політика сектора охорони здоров'я. В рамках національних програм проводиться п'ять напрямків діяльності досягнення здоров'я для всіх:

розробка здорової суспільної політики;

створення сприятливого навколишнього середовища;

посилення суспільної активності;

розвиток особистих умінь і знань;

переорієнтація служб охорони здоров'я.

Переорієнтація служб охорони здоров'я передбачає передусім не лікування, а ранню діагностику, запобігання і профілактику захворювань. Вважається, що ці заходи дадуть змогу знизити загальну захворюваність, тяжкість захворювань, рівень інвалідизації, а також рівень витрат на ці цілі. Доведено, що лікування захворювань на їхній ранній стадії обходиться у декілька разів дешевше, ніж лікування захворювань середньої тяжкості, і в десятки разів дешевше, ніж лікування важких і хронічних захворювань.

Важливим моментом в системах охорони здоров'я зарубіжних країн є ставлення до співучасті громадян у покритті медичних витрат.

Часткове покриття медичних витрат пацієнтами використовується або для зниження попиту на медичні послуги і заборони витрат, або для залучення додаткових засобів на підтримку медичних служб.

У більшості країн Західної Європи співучасті пацієнтів у покритті медичних витрат не надається великого значення як способу фінансування охорони здоров'я або заборони витрат на оплату послуг, що надаються лікарями і лікарнями, а там, де цей механізм використовується, встановлюється межа виплат. При цьому в жодній країні не використовуються граничні рівні обсягу отримуваних послуг або пільг. Захист доходів населення в країнах Західної Європи є однією з виражених характеристик систем охорони здоров'я.

У той же час у ряді країн, що застосовують модель ОМС, розмір внесків встановлюється так, щоб покрити витрати на медичну допомогу не тільки працюючих, але і членів їхніх сімей, тобто діє сімейний принцип страхування. Зазвичай він забезпечується участю працівників у солідарному формуванні фондів соціального страхування разом з роботодавцями. Наприклад, у Німеччині і Японії страховий внесок на ОМС вноситься порівну роботодавцями і працівниками.

Необхідно зазначити, що при проведенні реформ у західних країнах важливе значення надається рівності можливостей отримання необхідної медичної допомоги всіма членами суспільства.

Вважається, що відповідальна система охорони здоров'я повинна ґрунтуватися на широкому використанні механізмів перерозподілу засобів від молодих – немолодим, від багатих – бідним, від здорових – хворим. Тому впровадження тих або інших механізмів регулювання охорони здоров'я співвідноситься з їхнім впливом на забезпечення загальної доступності до отримання медичної допомоги.

Поняття “солідарність” стало синонімом поняття “єдність усіх видів ризиків” і відноситься до будь-яких заходів, за допомогою яких медичні витрати не покриваються самими пацієнтами, а люди, що залишаються здоровими на даний період часу, надають фінансову підтримку хворим людям, що користуються послугами служб охорони здоров'я. Солідарність означає, що фінансові внески окремих осіб, як мінімум, не залежать від стану їхнього здоров'я, а визначаються платоспроможністю. Проте медична допомога надається не відповідно до платоспроможності, а відповідно до необхідної в ній потреби.

Багатообіцяючим механізмом заборони витрат на надання медичної допомоги в зарубіжних країнах в останнє десятиліття є перехід від фінансування за надані послуги до фінансування на основі подушних нормативів.

При подушному фінансуванні виробник медичних послуг отримує фіксовану оплату в обмін на забезпечення допомоги “при необхідності”.

При фіксованому фінансуванні постачальника на основі подушного нормативу економічним стимулом є зниження собівартості (при збереженні якості допомоги) і задоволення пацієнта. Вважається, що цей механізм спонукає установи охорони здоров'я робити все для того, щоб здоров'я застрахованого населення було впорядковано, а коли допомога все ж таки необхідна, надати її своєчасно, в необхідному обсязі і в найменш дорогих відповідних установах. Вважається, що цей механізм розгортає логіку в охороні здоров'я та лікуванні хвороб на підтримку здоров'я. При системі подушної оплати фінансовий добробут постачальників медичних послуг безпосередньо залежить від здоров'я взятого на облік населення. Тому організації охорони здоров'я мають всі стимули, у тому числі і фінансові, для вкладання капіталу в освіту пацієнта, раннє виявлення захворювання та інші профілактичні заходи. Як наслідок, на практиці більшість організацій вкладають засоби в підтримку стану здоров'я пацієнтів.

Наголошується, що підготовка до подушної оплати має включати:

інтеграцію послуг;

розвиток компетентності в складанні контрактів в інтегрованих системах;

удосконалення інформаційних систем;

уведення критеріїв оцінки роботи;

посилення профілактичних послуг;

створення управлінського стимулу для ефективності;

оцінювання капіталовкладень.

При подушній оплаті медичні організації повинні інтегрувати і координувати різні послуги, потрібні пацієнтам, і виставити в ряд усі стимули правильного використання ресурсів усіма постачальниками послуг з тим, щоб успішно нести фінансовий ризик.