Сучасні підходи до підготовки шийки матки до пологів

Жабченко Ірина Анатоліївна

доктор медичних наук, зав.відділенням патології вагітності та пологів ДУ «Інститут предіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», Київ

Сучасний стан здоров’я та велика кількість акушерських та перинатальних проблем у жінок досить часто ставить перед лікарями питання щодо планового завершення вагітності шляхом проведення родозбудження, або програмованого ведення пологів. Важливим показником готовності організму вагітної до пологів є ступінь зрілості шийки матки, оскільки саме період її розкриття (І період пологів) у великій мірі зумовлює результат родового процесу для матері та новонародженого, тривалість пологів та частоту оперативного розродження. 

«Незріла» шийка матки (ШМ) не здатна до адекватного розкриття у відповідь на скорочення матки Спроба проведення родозбудження за цих умов призводить до затяжних травматичних пологів, дистресу плода, оперативного втручання, інфекційних ускладнень (хоріонамніонит, ендометрит), пошкодження м’яких тканин родового каналу та травмам новонародженого.

Визначення ступеня зрілості ШМ є досить суб’єктивним, залежить від досвіду лікаря, але навіть досвідчені фахівці можуть давати різну оцінку стану ШМ. Розроблено декілька оціночних шкал (бальних систем), серед яких найвідоміша та найбільш прийнятна шкала Бішопа. Більшість інших шкал включають майже ті ж самі параметри (довжина ШМ, розкриття зовнішнього вічка, консистенція, розташування ШМ відносно вісі тазу, місце розташування передлеглої частини плода), але надають кожному з них різну кількість балів.

За шкалою Бішопа розрізняють наступні стадії готовності ШМ: 0-5 балів – «незріла» ШМ, 6-8 балів – неповне «дозрівання» ШМ, 9-14 балів – повністю «зріла» ШМ.

Для оцінки ступеня готовності організму жінки до пологів  використовують також окситоциновий та маммарний тести, тест визначення величини опору ШМ до перемінного електричного току, кольпоцитологічний тест. Однак усі зазначені тести мають свої недоліки, складні у виконанні, або не досить інформативні. Зараз в арсеналі акушерів-гінекологів з’явився специфічний та високочутливий імунохроматографічний експрес-тест Actim partus, заснований на визначенні у цервікальному секреті фосфорильованого протеїну-1, що зв’язує інсуліноподібний фактор росту [8]. Цей тест можна використовувати за умови непошкоджених плодових оболонок для діагностики передчасних пологів, або для визначення готовності організму жінки до термінових пологів.

Окрім пальпаторної оцінки «зрілості» ШМ є доцільним враховувати й рівень естрадіолу у крові вагітних напередодні розродження з метою більшої ефективності програмованих пологів [7]. 

Показаннями для призначення дородової підготовки найчастіше виступають наступні ситуації: переношена вагітність; стани, що вимагають дострокового або програмованого розродження (соматичні захворювання, акушерська патологія - пізні гестози, імуноконфлікти, психоемоційне напруження); скомпроментована шийка матки (кріодеструкція, діатермокоагуляція в анамнезі); патологічний прелімінарний період під час попередніх пологів.

Чисельні дослідження довели, що розкриття ШМ під час пологів є мультифакторним процесом, що включає значну кількість елементів, складних процесів на системному, тканинному, клітинному, генному та молекулярному рівнях. Серед них: денервація ШМ, її кровопостачання, локальне збільшення судинної проникності та діапедезу форменних елементів, збільшення у стромі числа лейкоцитів та макрофагів і посилення їх функціональної активності, зміни в сполучнотканинній структурі екстрацелюлярного матріксу (ЕЦМ) із збільшенням гіалуронової кислоти, збільшення гідрофільності тканин зі схильністю колагену до дисперсії та підвищеної розтяжності тканин ШМ. Завершує цей процес тиск голівки плода та передніх навколоплодових вод на ШМ. Водночас відбуваються певні зміни в епітелії ШМ, спрямовані на попередження ушкоджень та висхідного шляху інфікування [1, 6]. 

На думку Г.І. Брехмана (2010), усі зазначені процеси керовані генним ансамблем клітин, який змінює спрямованість процесів з «прозапальних» (розтяжність та розкриття ШМ під час пологів) на «протизапальні» (швидке відновлення структури ШМ після пологів).

За наявності вище зазначених показань вагітним може призначатися підготовка ШМ до пологів з максимальним урахуванням усіх чинників процесу її розкриття. Сучасні методи підготовки ШМ можна поділити на 3 основні групи: гормональні, ензимні та осмотичні дилататори, механічні (балонні) дилататори. Слід зазначити, що немає єдиної думки щодо «ідеального» методу підготовки ШМ: у кожного з них є свої переваги та недоліки, різняться також і дані літератури щодо їх ефективності та безпечності для матері та плода.

Гормональні методи підготовки ШМ, у свою чергу, поділяються на методи із застосуванням простагландинів (ПГ) та естрогенів (Е).

Невеликі дози ПГ можуть сприяти швидкому дозріванню ШМ. Причому, цей ефект пов'язаний не зі скороченнями мускулатури матки, а з впливом препарату на сполучну тканину ШМ [2, 3]. ПГ можуть сприяти дозріванню ШМ та збільшувати ефективність родозбудження. Дозрівання ШМ на фоні застосування ПГ підвищує вірогідність успішного родозбудження та народження дитини впродовж 12-24 годин [4].

Простагландини – гормоноподібні речовини, присутні практично у всіх органах. За своєю хімічною сутністю – ненасичені жирні  кислоти,  що мають скелет з 20 атомів вуглецю. Існує 4 групи простагландинів: А, В, Е та F. Найважливішими для акушерства виступають групи ПГ Е та F. Простагландини позначають ще й цифровим індексом: Е1, Е2, F1, F2 тощо, що означає число подвійних зв’язків у бокових ланцюгах молекули.

Найважливіший з біологічних ефектів ПГ – здатність викликати скорочення гладеньких м’язів, особливо м’язів матки під час пологів.

Простагландин Е2 виробляється плодовою частиною плаценти, в организмі плода, у тканинах шийки матки; спричиняє зміні структури тканин ШМ, забезпечує її «дозрівання», спричиняє певну послаблюючу дію на перешийок, шийку та нижній сегмент матки. При зрілій ШМ простагландин Е2 поступово розпочинає розвиток родової діяльности.

Концентрація простагландинів в амніотичній рідині є  постійною до 36 тижнів вагітності та прогресивно зростає впродовж  4 тижнів  перед  пологами, що співпадає з дозріваниям гіпоталамо-гіпофізарної системи плода, яка активно стимулює функцію його надниркових залоз. У цей період відбувається викид кортизолу, який  з сечею потрапляє до навколоплодових вод та підвищує синтез простагландинів плодовими оболонками. Саме простагландину Е2 належить пускова роль початку пологів.

Простагландин F2α виробляється у материнській частині плаценти та в стінках матки. Його роль полягає у підтримці пологової діяльності, що вже прозпочалась, він спричиняє найбільш сильну скорочуючу дію, сприяє обмеженню крововтрати під час пологів [5].

Щодо недоліків ПГ, то існують дані про більш частий розвиток гіпертонусу  матки та дистресу плода при проведенні родозбудження після підготовки ШМ ПГ [4].

ПГ можна застосовувати у вигляді інтравагінального та ендоцервікального гелю, розчину для парентерального введення, а також таблеток для перорального прийому. Найбільш ефективним для підготовки ШМ вважають ендоцервікальний гель, найменш ефективним – пероральний прийом ПГ Е1 [4, 9, 10]. За даними мультицентрових контрольованих досліджень, не виявлено достовірної різниці щодо частоти розвитку ускладнень для матері та плода, а також оперативного розродження при застосуванні різних шляхів введення ПГ з метою підготовки ШМ до пологів [4, 5].

Ще одним напрямком гормональної підготовки ШМ до пологів є застосування естрогенів (Е).  Одразу слід зазначити, що більшість зарубіжних літературних даних розглядають даний метод більше в історичному, ніж в практичному аспекті, оскільки дані сучасних мультицентрових контрольованих досліджень свідчать про низьку ефективність даного методу [4].

Тривалий час у нашій країні за часів СРСР широко використовувався метод створення глюкозо-вітаміно-естрогено-кальцієвого фону (ГВЕКФ) вагітним з метою підготовки ШМ до пологів та профілактики слабкості пологової діяльності. Така композиція препаратів мала вплинути на більшість ланок процесу підготовки жінки до пологів наприкінці вагітності та при аномаліях пологової діяльності. На сьогоднішній день в Україні цей метод майже не використовується, оскільки з’явилися більш сучасні ефективні засоби та методики, хоча в деяких країнах СНГ й досі він право на життя. В якості гормональної складової ГВЕКФ використовувався естрадіол.

Водночас навряд чи можна заперечувати, що досвід минулих років із використанням естрогенів не слід одностайно відкидати, спираючись хоча б на ті безсумнівні позитивні ефекти, які мають естрогенвмісні  засоби підготовки шийки матки до пологів. Протипоказаннями до застосування таких препаратів є гормонозалежні пухлини статевих органів та молочних залоз, кровотечі неясного генезу, тромбози, емболії, порушення функції печінки, отосклероз.

Під час вагітності головна складова частина тканин матки – хондроїтинсульфат та гіалуронова кислота (кислі мукополісахариди) – де полімеризується в результаті дії гіалуронідази, що сприяє розщепленню колагенових волокон та збільшенню гідрофільності тканин шийки матки. Зміни складу основної речовини шийки матки та часткове розсмоктування колагенових волокон починаються у піхвовій частині шийки матки, розповсюджуючись поступово від зовнішнього вічка до внутрішнього, в результаті чого ділянка внутрішнього вічка пом’якшується та розкривається [7]. В зазначених процесах значна роль належить естрогенним гормонам, які впливають на обмінні процеси та регулюють ріст матки, викликаючи гіперплазію та гіпертрофію ендометрію, беруть безпосередню участь у розвитку родового акту, сенсибілізуючи матку до дії окситоцину. Окрім цього, естрогени впливають на сполучну тканину, призводячи до пом’якшення шийки матки [11]. Багато дослідників відзначали позитивний ефект від призначення естрогенів місцевої дії напередодні пологів [2, 3]. Окрім безпосередньої дії на тканини шийки матки, позитивним є сприятливий вплив достатнього місцевого рівня естрогенів на вагінальну екосистему, що вкрай важливо наприкінці вагітності, оскільки адекватно збалансований естрогенний рівень гарантує проліферацію та дозрівання вагінального епітелію, а також відповідне накопичення глікогену – поживного субстрату для лактобактерій [11]. 

Напередодні пологів важливою функцією естрогенів є їх вплив на процеси дозрівання ШМ, однак негативним є їх системний ефект щодо стану плода та формування подальшої лактації. Тому цікавим з погляду виключення системного впливу поряд зі збереженням місцевих ефектів Е є використання синтетичного аналогу естрадіолу  - проместрину.  Проместрин - це ексклюзивна молекула 17β-естрадіолу діефір-оксиду, що має виключно місцеву дію та не спричиняє системних естрогенних ефектів [11]. Останній факт є принципово важливим у жінок на етапі лактогенезу та лактопоезу. Проместрин сприяє накопиченню глікогену, відновлює лактобацили та фізіологічний рН, тобто відновлює трофіку слизової оболонки піхви, нормалізує біоценоз піхви. Відсутність системних ефектів проместрину (немає впливу на ендометрій, молочні залози, білковий та вуглеводний обмін та інші параметри гомеостазу) дозволяє рекомендувати його широкому загалу пацієнток з гінекологічними та екстрагенітальними проблемами.   В Україні проместрин представлений у складі препаратів місцевої дії Колпосептин та Колпотрофін.

Досвід наших колег доводить ефективність препарату Колпосептин при використанні його при підготовці ШМ до пологів у порівнянні з інтравагінальним введенням ПГ та створенням   ГВЕКФ  [3].  Так, середня тривалість «дозрівання» ШМ при використанні ПГ була найбільш вираженою та швидкою – за 11,6 год сягала з 6 до 14 балів за шкалою Бішопа; при застосуванні проместрину ШМ готувалась до пологів більш плавно, але ефективно – з 2 до 14 балів у середньому за 5,3 діб. Найменшим був ефект при призначенні  ГВЕКФ – за 12.5 діб вдалося змінити стан ШМ з 2 балів лише до 6 за шкалою Бішопа.

Серед усіх фракцій сумарних естрогенів естріол є найменш активним, оскільки на відміну від інших фракцій він зв’язується з рецепторами піхви сильніше, ніж з рецепторами матки, тим самим зменшуючи можливість проліферативних процесів у ній. В той же час естріол сприяє дозріванню епітелію шийки матки. 

Нами було проведення пілотних досліджень щодо застосування з метою підготовки ШМ до пологів зареєстрованого в Україні препарату “Естрокад” (Dr. Kade Pharmazeutische Fabrik GMBH, Німеччина) у вигляді вагінальних супозиторіїв, які містять 0,5 мг естріолу [2]. Цей засіб сприяє поновленню нормального піхвового епітелію, нормалізує рН та мікрофлору піхвового середовища, підвищує стійкість піхвового епітелію до інфекційних та запальних процесів, діє на кількість та якість цервікальної рідини.

Результати проведеного дослідження показали його достатню ефективність (91,3% через 10 днів використання), та можливість його застосування у жінок з “незрілою” шийкою матки у комплексі підготовки до розродження. Однак, враховуючи нетривалий час використання даного препарату в Україні  та не досить значну кількість обстежених жінок, слід продовжити вивчення дії “Естрокаду” на стан пологових шляхів, враховуючи їх мікробіоценоз, а також вплив препарату на інші системи організму вагітних.                                                           

Є поодинокі дані щодо застосування з метою підготовки ШМ до пологів таких гормонів, як релаксин, кортикостероїдів, а також гіалуронідази та донаторів оксиду азоту, гомеопатичних засобів, але кількість досліджень є недостатньою для остаточних висновків щодо їх ефективності та безпечності [4].

На більшу увагу заслуговують популярні останнім часом механічні та осмотичні методи підготовки ШМ до пологів. Вони є досить простими у використанні, мають меншу вартість та невелику кількість побічних ефектів порівняно з фармакологічними препаратами. Однак, ці методи також мають свої протипоказання, які слід враховувати при виборі методу підготовки ШМ – низько розташована плацента, вагінальні інфекції, індивідуальна реакція жінки тощо [4]. Водночас фахівці відзначають меншу частоту розвитку гіперстимуляції матки на фоні застосування механічних методів підготовки ШМ та нижчий ризик оперативних втручань під час пологів [5].

Ламінарії є найбільш поширеним механічним методом підготовки шийки матки. Їх вводять до каналу ШМ у вигляді спеціальних паличок (буржів) так, щоб вони лежали повністю у цервікальному каналі, трохи виступаючи за межі зовнішнього вічка. Поступово вони набухають та  механічно розкривають канал ШМ. За 1 сеанс вводять від 1 до 5 ламінарій. Ефект процедури оцінюють через добу, при необхідності її можна повторити.

Ламінарії містять арахідонову кислоту,  яка  безпосередньо впливає на синтез простагландинів, тобто окрім суто механічної спричиняють ще й ензимну дію.

Іншим механічним методом підготовки ШМ є введення балонних дилататорів у вигляді катетеру Фолея. Катетер вводиться до цервікального каналу максимально до, або за внутрішнє вічко ШМ. Решта  катетеру обережно виводиться та фіксується на внутрішній частині стегна жінки. Катетер заповнюють стерильним фізіологічним розчином; розширена частина катетеру, як повітряна кулька,  спричиняє тиск  на ШМ (як голівка плода напередодні пологів), що призводить до розширення цервікального каналу. З часом тиск катетеру регулюється. Коли ШМ достатньо розширено, катетер Фолея просто випадає [4, 5, 9, 10].

Таким чином, підсумовуючи огляд сучасних методів підготовки шийки матки до пологів, слід зазначити, що остаточний вибір залишається за лікарем, оскільки слід враховувати індивідуальні особливості вагітної, показання до самої підготовки ШМ та початковий стан ШМ, досвід використання певного методу в даній клініці, можливості моніторингу стану ШМ впродовж періоду її підготовки до пологів тощо. У нашому огляді ми свідомо не зупинялись на методах підготовки ШМ до пологів із використанням препаратів, які на сьогоднішній день не зареєстровані в Україні як такі, що можуть застосовуватись у вагітних.

Література

1.  Брехман Г.И. Шейка матки: преобразования в связи с родовым процессом / Жіночий лікар. – 2010. - № 6 (32). – С.5-11. 

2.  Жабченко И.А., Ищенко О.А. Результаты пилотного исследования влияния эстрогенов местного действия (Эстрокад) на состояние шейки матки перед родами / Репродуктивное здоровье женщины.- 2007. - № 4 (33). – С. 158-159.

 3.  Жук С.І., Сальніков С.М., Чечуга С.Б. Сучасна допологова підготовка шийки матки (інформаційний лист). – Вип. 1, № 41 – 2007.

4.  Кокрановское руководство: Беременность и роды / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. / Под общ. ред. Г.Т. Сухих. Пер. с англ. В.И. Кандрора, О.В. Ереминой. – М.: Логосфера, 2010. – 440 с.

5.  Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / М. Энкин, М.Кейрс, Д. Нейлсон и др. / Пер. с англ. под ред. А. В. Михайлова. – С-Пб.: Петрополис, 2003. – 480 с.  

6.  Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки. – С.-Пб.: Элби-СПб, 2003. – 287 с.

7.  Течение и исходы родов в зависимости от уровня эстрадиола в крови беременных женщин / Плоский А.Р., Авер Ж.К., Земляной И.Г., Усков С.И. / Cборник научных трудов и материалов международного научного симпозиума и научно-практической конференции «Современные перинатальные медицинские технологии в решении проблем демографической безопасности. Современные технологии инвазивной диагностики и лечения патологии плода», Минск, 24-25 ноября 2010 г. – С. 127-128.

8. Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Тимошина И.В. Новые диагностические возможности определения готовности беременной женщины к родам / Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010. - № 7 (35). – с. 13-16.

9.  Efficacy of misoprostol, misoprostol plus Foley catheter, misoprostol plus Foley catheter and occitocin in second trimester termination: a retrospective study / A. Atac, E. Dikensoy, A.I.Kutlar et al. / Book of abstracts XXII European Congress of Perinatal Medicine, Granada, Spain, May 26-29, 2010. – P. 285.

10. Kashanian M., Fekrat M. The cervical ripening and induction of labor with intravaginal  misoprostol, traction on the cervix with intracervical Foley catheter, and a combination of the two methods: a randomized trial of 3 techniques / Book of abstracts XXII European Congress of Perinatal Medicine, Granada, Spain, May 26-29, 2010. – P. 224-225. Romanini R. Traitement prolongé de la vaginite atrophique par promestriéne //Gynecol. - 1980. - Vol. 31. - P. 627-631.

11. Romanini R. Traitement prolongé de la vaginite atrophique par promestriéne //Gynecol. - 1980. - Vol. 31. - P. 627-631.