СИСТЕМНИЙ АНАЛІЗ ОРГАНІЗАЦІЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ТА МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ У СВІТІ

 

ШЕКЕРА Олег Григорович, доктор медичних наук 

1. Історія виникнення і розвитку страхової справи та систем охорони здоров'я найвідоміших розвинених країн

 Історія виникнення і розвитку страхової справи тісно пов'язана з історією суспільного розвитку, зокрема з появою капіталізму на межі XVII–XVIII століть. Зародження промисловості, бурхливе зростання торгівлі і мореплавства сприяли появі нових форм збереження і зміцнення капіталу за рахунок страхування майна, вантажоперевезень. Так з'явилися перші страхові товариства, які разом з банками і біржами стали невід'ємною частиною нової суспільно-економічної формації.

Починалося соціальне страхування з найбільш простих його видів – страхування життя від нещасних випадків, якими займалися невеликі приватні страхові компанії. У міру того, як міцніла і розвивалася промисловість, з'являлися крупні підприємства, фабрики, до процесу страхування залучалися все більш широкі верстви населення. Основним об'єктом страхування ставало здоров'я і здібність до праці. Прагнучи забезпечити себе і свою сім'ю у разі втрати працездатності через хворобу або інвалідність, робітники створювали товариства взаємодопомоги й інші асоціації, у які самі проводили страхові відрахування. Так виглядав соціальний захист робітників у країнах Європи протягом XVIII-XIX століть.

На початку XX століття в багатьох європейських країнах були прийняті закони про страхування тих, що працюють на випадок хвороби, інвалідності, старості, безробіття. Згідно з ними у формуванні страхових внесків, крім самих працівників, почали брати участь підприємці, власники фабрик і мануфактур, що сплачували від 25 до 40% страхових внесків. У пізніший період до страхових фондів почали надходити субсидії і дотації держави. Чим більше дотацій держава вносила у систему обов'язкового страхування здоров'я, тим більше вона контролювала цей процес.

На сьогодні існує безліч класифікацій систем охорони здоров'я. Зазвичай, класифікуючи їх, європейські експерти обмежуються основними трьома моделями: Бісмарка (німецька), Семашка (радянська) і Беверіджа (англійська).

Прагнення створити регульоване страхування здоров'я стало однією з головних передумов формування державної (бюджетної) охорони здоров'я в таких країнах, як Великобританія, Швеція, Данія, Ірландія й інших ("беверідзька" модель). У Німеччині, Австрії, Бельгії, Нідерландах, Швейцарії й інших країнах Центральної і Східної Європи набула поширення так звана "бісмарківська" модель, при якій істотну роль відігравала фінансова участь підприємців, що виплачували обов'язкові внески до встановлених законом страхових фондів.

Проте системи охорони здоров'я практично всіх країн, проходячи безліч реформ, постійно змінювалися, запозичуючи одна в одної ідеї, прирікаючи спроби класифікувати їх на провал. Наприклад, опис системи страхування в охороні здоров'я Англії річної давності вже сьогодні не відповідає дійсності. Крім того, три вищезгадані системи будувалися на основі солідарної ідеології (від французького: єдність), суть якої полягає в тому, що внесок громадянина в суспільний добробут не повинен визначати його доступ до охорони здоров'я так само, як і до решти послуг, що вважаються соціально важливими (освіта, харчування, мінімальне житло). У той же час європейські класифікації, ймовірно, через політичну неприйнятність лише побічно згадують про існування систем, в основі яких лежить лібертарна ідеологія (від французького: свобода). Основоположний принцип лібертарної ідеології: якщо внесок громадянина, тобто його праця, визначає доступ на ринок більшості продуктів, то і доступ до системи охорони здоров'я повинен визначатися тими ж чинниками. Медицина й охорона здоров'я у цьому випадку розглядаються як всякий товар. Хоча у ряді країн таку ідеологію прийнято вважати варварською, на наш погляд, вона не позбавлена сенсу. По-перше, вона покладає на людину частку відповідальності за своє власне здоров'я. Так, система охорони здоров'я США у минулому вельми успішно стимулювала у своїх громадян прагнення до здорового способу життя, сприяла створенню споживчих асоціацій, підвищенню ступеня медичної обізнаності. По-друге, головні чинники, які визначають здоров'я людини, у будь-якому суспільстві розповсюджуються не за принципом рівності. Зокрема, англійськими епідеміологами було показано, що різниця за тривалістю життя в розвинених країнах між вищим і нижчим соціально-економічним класом становить п'ять років, це другий після куріння чинник, що забирає в середньому близько 6 років життя.

Таким чином, дохід людини за допомогою багатьох чинників визначає здоров'я людини більшою мірою, ніж доступ до системи охорони здоров'я. Проте ніде, окрім соціалістичних країн, не робилася спроба зрівняти доходи громадян і створити єдиний соціо-економічний клас. Прихильники лібертарної ідеології вважають, що немає сенсу створювати рівність і в доступі до медичних послуг, оскільки це понизить мотивацію громадян до успіху. Виправдовуючи лібертарну ідеологію, треба визнати, що саме вона призводить до того, що США за показниками здоров'я знаходиться далеко позаду європейських країн, хоча подушний дохід – найважливіший чинник, що визначає здоров'я, у американців вищий. Останнім часом іде пошук золотої середини, зближення лібертарної і солідарної ідеологій.

У кінці дев'ятнадцятого століття, а тим більше сьогодні, коли кількість дорогих ліків і високотехнологічних приладів, вживаних у медицині, збільшуються щодня, немало людей, що потребують медичної допомоги, виявляються неспроможними самостійно сплатити її. Страхові і національні системи охорони здоров'я – це не тільки установи і відомства, це ще і фінансові потоки, які використовуються для підвищення доступності (й ефективності) медицини.

Найважливіша концепція, що пояснює необхідність державної служби або державного контролю охорони здоров'я, полягає в тому, що вільний ринок, який часто вважається саморегульованим і найефективнішим способом досягнення підйому галузі, просто непридатний для системи охорони здоров'я у зв'язку з “помилками ринку” (market failure).

Основні помилки ринку щодо системи охорони здоров'я такі:

для існування вільного ринку необхідна наявність покупців, що визначають попит, і продавців, що визначають пропозиції. Проте в медицині покупець не визначає попит на конкретну послугу, а лише частково на послуги системи охорони здоров'я загалом. Лікар, визначаючи одночасно і попит, і пропозицію, опиняється у вигідному становищі, отримуючи в умовах вільного ринку необмежену владу продавати те, що вигідно, у першу чергу, йому. Причина так званого “попиту, народженого пропозиціями” лежить у первинній асиметрії інформації, оскільки лише лікар наділений знаннями, що дають можливість ухвалювати рішення про лікування пацієнта;

деякі види послуг охорони здоров'я приносять більшу користь суспільству, ніж індивіду (externality). Наприклад, вакцинація призводить до того, що шанси людини захворіти на важку хворобу значно знижуються. Іншим прикладом може служити випадок уведення національної програми страхування робітників (потенційних військовослужбовців) в Німеччині. В обидвох випадках медичні послуги виявлялися дуже корисними для суспільства в цілому, а наслідки, яким вони запобігають (епідемія і поразка у війні), є надто серйозними, щоб дозволити їх вирішення окремому громадянинові;

порушення принципів рівності доступу до мінімального набору найважливіших послуг системи охорони здоров'я, особливо у разі загрози життю, є неприйнятним для більшості громадян розвинених країн. Ймовірно, якби витрати на таке лікування йшли безпосередньо з кишені громадян, а не завуальовано через податкову систему і через загальний бюджет, це привело б до зміни етичних норм у бік ефективнішого і продуманішого використання засобів. Етичні норми часто конфліктують з економічними принципами. Багато громадян, що гинуть в Україні, потребують мінімуму засобів для врятування свого життя. У той же час нечувані засоби, достатні для порятунку сотень людей, деколи витрачаються на порятунок однієї людини;

для існування вільного ринку необхідною умовою є вільний доступ до нього продавця і покупця. Необмежений доступ продавців до медичних послуг призвів би до ще більшого розповсюдження ятрогеній і не заснованих на доказах медичних методів, що (незважаючи на наявність контролюючих органів) ми маємо в Україні сьогодні. Це, без сумніву, заподіяло б шкоду здоров'ю і добробуту нації.

Таким чином, вільний ринок непридатний для регуляції системи охорони здоров'я, у першу чергу тому, що, як було сказано ще Юлієм Цезарем в першому столітті до наший ери “здоров'я громадян – вища турбота держави”. Проте непридатність вільного ринку не означає, що окремі елементи його не можуть використовуватися у регульованих державою системах охорони здоров'я для створення конкуренції між продавцями послуг, підвищенням ефективності використання ресурсів, мотивації лікарів і стимуляції споживачів.

Існування ж такої різноманітності систем і такої кількості реформ, що проводяться, вказує на те, що жодна з них неідеальна. Кожна держава прагне створити найприйнятнішу з погляду ідеології, економіки і ментальності систему охорони здоров'я, тому сліпе запозичення ідей і копіювання успішних систем не завжди призводить до позитивного ефекту.

 2. Система Бісмарка

Перш ніж перейти до опису специфічних характеристик систем різних країн, необхідно зупинитися на причинах зародження національних служб охорони здоров'я і систем страхування здоров'я. Наприклад, перша із систем охорони здоров'я, що зародилися у новітній історії, створена канцлером Німеччини Отто фон Бісмарком у 1881 році. Вона служила для зміцнення здоров'я простих робітників, оскільки вони були потенційними військовослужбовцями.

Родоначальницею лікарняних кас справедливо вважається Німеччина. Тут вони утворилися ще за 30 років до появи перших кас у Росії, а німецький das Krankenversicherungsgesetz став зразком для підготовки Закону про соціальне страхування робітників на випадок хвороби, прийнятого III Державною Думою 23 червня 1912 року в Росії.

Ще 1881 р., відразу після ухвалення das Kranken-versicherungsgesetz, у всій Німеччині почали формуватися лікарняні каси: фабричні, будівельні, общинні, місцеві та ін. Досвід їхньої діяльності показав, що великі каси незрівнянно краще забезпечують усіма видами допомоги своїх членів, ніж дрібні. Тому з 1885 року почався процес об'єднання і централізації лікарняних кас, їх реорганізація в місцеві (міські) лікарняні каси. Найбільшими з них були Лейпцизька, Дрезденська, Мюнхенська, Штутгартська.

Наприклад, у Лейпцизі було утворено 18 місцевих кас і одна общинна, які налічували 22800 членів. Таким чином, виникла місцева лікарняна каса для Лейпцигу й околиць (Ortskrankenkasse fur Leipzig und Umgegend) – найбільша лікарняна каса Німеччини. Для надання лікарської допомоги (період 1910–1913 рр.) каса оформила договірні відносини із 429 лікарями, зокрема з 13 поліклініками, 143 вузькими фахівцями і 28 зубними лікарями.

Каса мала свої санаторії і Цандерівський інститут, де був рентгенівський кабінет, електро- і світлолікування. Вона мала договірні відносини з 59 аптеками, 29 оптичними магазинами й іншими установами. У хворих було право вільного вибору лікаря з опублікованого касою списку лікарів, що працювали з нею за угодою.

До обов'язку лікарняних кас згідно із законом входило: надання безкоштовного лікування; виплата грошової допомоги під час хвороби; матеріальна допомога і допомога вагітним і породіллям та допомога на поховання.

Членам сімей застрахованих надавалося тільки безкоштовне лікування, а також медична допомога вагітним і породіллям. Але каси цим не обмежувалися, розширювали свою допомогу за рахунок профілактичних заходів (санаторії, будинки відпочинку, пансіонати та ін.), а також виділяли особливі надзвичайні фонди для допомоги непрацездатним, створюючи таким чином заміну відсутнього страхування через старість і інвалідність. Кошти лікарняних кас складалися з 2/3 внесків самих робітників і 1/3 внесків підприємців. Таким чином, історично сформувалося декілька типів організації лікарської допомоги застрахованим: система вільного вибору лікаря; система "облікових лікарів"; система лікарів, що постійно працюють в лікарняних касах за контрактами.

У світі прийнято критикувати страхову систему сьогоднішньої Німеччини. Проте багато з тих, хто це робить, забуває про те, що, наприклад, порівняно з давнім конкурентом – Великобританією – за приблизно однакового стану здоров'я нації Німеччина за більшістю показників охорони здоров'я, а також за рівнем життя, доступності освіти, соціальної допомоги перевершує Великобританію.

Інший об'єкт критики – метод оплати лікарів за послугу (гонорарний принцип або fee for service). Такий метод, зазвичай, стимулює призначення зайвих, дорогих процедур. У Німеччині застосовують прогресивніший метод оплати за послуги - оплата балами. У кінці року, залежно від загальної кількості напрацьованих всіма лікарями балів установлюється вартість одного бала. Це дає змогу, по-перше, регулювати витрати на охорону здоров'я за допомогою зміни суми, яка виплачується лікарям за кожен зароблений “бал”, по-друге, регулювати діяльність лікарів, даючи більшу або меншу кількість балів за певні процедури або залежно від результатів лікування.

Критиці часто піддається і той факт, що громадянам надається можливість застрахуватися за державною схемою, заплатити певний відсоток від своєї заробітної плати (у цьому випадку роботодавець оплачує половину страхового внеску), і дістати доступ до державних лікарень і переважно приватної поліклінічної служби або ж застрахуватися приватно, заплативши внесок відповідно до ризику (стать, вік, наявність яких-небудь захворювань). Дійсно, таке становище сприяє тому, що близько 10 % найбагатших німців не вносять свій внесок у державну систему охорони здоров'я, таким чином порушуючи принцип страхування: багаті платять за бідних, здорові за хворих. Проте і приватна, і державна системи процвітають, а право вибору створює ще жорсткішу конкуренцію між страховими касами. Необхідно відзначити так само, що жорсткій конкуренції сприяє значна (більше 100) кількість “лікарняних кас”. Ця система служила і служить моделлю для систем медичного страхування у світі.

 3. Система Семашка

Хоча радянська охорона здоров'я піддається критиці в більшості випадків обгрунтовано і справедливо, спочатку, у перші роки після революції, система Семашка відповідала часу і дійсно була передовою. Під системою Семашка прийнято розуміти той устрій системи охорони здоров'я, який проіснував протягом 70 років Радянської влади. Хоча за цей час, особливо в сталінський період, деякі аспекти фінансування й управління змінювалися, всі зміни не стосувалися основоположних принципів системи.

Система охорони здоров'я Російської імперії, СРСР і сучасної України. Система охорони здоров'я Радянського Союзу була однією з небагатьох сфер державної діяльності, що часто викликала позитивні відгуки фахівців капіталістичних країн. Радянський Союз був з перших країн, що обіцяли повне безкоштовне медичне обслуговування своїм громадянам (хоча інші країни, наприклад, Німеччина, ввели медичне страхування раніше, ці схеми не були загальнодоступними). Записане в конституції право безкоштовної довічної медичної допомоги носило не тільки соціальний, але й політичний характер, оскільки повинно було символізувати прогресивність соціалістичної системи і служити знаряддям пропаганди. Багато країн прагнули вивчити досвід радянської моделі, Всесвітня організація охорони здоров'я рекомендувала використання окремих положень системи у ряді інших країн.

Історія охорони здоров'я Росії починається з дохристиянскої ери (хрещення Русі відбулося в 988 р.), коли лікування проводилося цілителями за допомогою рослинних лікарських засобів і ритуальних дійств. Значних змін у медицині не відбувалося і під час набігів татаро-монгол в XIIIXV ст. Три величезні епідемії чуми в 1365, 1425 і 1498 роках, події в Москві забрали десятки тисяч людських життів, тому в 1551 році церква спільно з членами двору проголосила необхідність доступного лікування для хворих і літніх людей. З XV ст. в Росії домінували іноземні, переважно європейські лікарі. Першим російським лікарем, що здобув європейську медичну освіту, вважався Петро I, який побував у Італії в 1694 році, а в подальшому сприяв приїзду європейських лікарів у Росію. Російські лікарі на той час переважно займалися лікуванням бідних верств населення. У 1755 році цариця Єлизавета заснувала Московський університет, і в 1764 році при ньому було відкрито медичний факультет. У 1833 році в Росії була відкрита перша міська лікарня, де з 400 ліжок сто призначалися для бідних і обслуговувалися за рахунок держави.

У 1860–1917 рр. були проведені соціальні реформи, зокрема цар Микола II заснував сільські дільниці – земства, кожне з яких мало і свою власну районну службу охорони здоров'я. На засоби держави були організовані медичні і фельдшерські пункти (на думку деяких західних експертів, саме з того часу бере початок традиція неофіційних платежів за медичні послуги), а також лікарні. З 1912 року почала роботу система соціального страхування, заснована на німецькій системі Бісмарка. Таким чином, до Великої Жовтневої Соціалістичної революції в Росії була розвинена (порівняно із західними країнами) система охорони здоров'я. Вона включала розгалужену систему лікарень, сільських амбулаторій, приватних міських лікарів, медичну (вищу і середню) освіту.

У 1917–1921 рр. після Великої Жовтневої Соціалістичної революції, економічного спаду, громадянської війни, голоду, епідемії тифу та ін. Всеросійський Союз працівників охорони здоров'я замінив професійні асоціації. Покращився епідеміологічний контроль, почала розвиватись військова медицина. У 1921-1928 рр. (період нової економічної політики – НЕП) проголошувалося поліпшення економічних показників, епідемічний контроль залишався успішним. За часів сталінського правління (з 1928 по 1941 рр.) повсюдна індустріалізація призвела до масового голоду. На початку тридцятих років медична освіта була повністю переведена на фінансування і під прямий контроль Міністерства охорони здоров'я. У 1936 році створюється Академія медичних наук, яка повинна була координувати всі питання, пов'язані з медичними дослідженнями, тобто мала монопольні права на дослідження і знаходилася під контролем комуністичної партії, що призводило іноді до політизування науки і заборони прогресу. З 1937 року кошти, які до цього йшли безпосередньо від трудящих до бюджету Міністерства охорони здоров'я, поступали до загального бюджету країни, звідки розподілялися між усіма міністерствами. Хоча подібний спосіб фінансування системи охорони здоров'я застосовується і в інших країнах, наприклад, в Англії, необхідно відзначити, що здоров'я суспільства завжди було пріоритетним напрямком для англійців. У СРСР же фінансування із загального бюджету призвело до того, що охорона здоров'я недоотримувала необхідні засоби, фінансувалася за залишковим принципом, що негативно позначилося на здоров'ї й охороні здоров'я в цілому, досягненнях в галузі медицини та контролю захворюваності. В той же час величезним досягненням був розвиток розгалуженої мережі медичних установ, збереження безкоштовності послуг, стабільне функціонування профілактичних служб.

До негативних тенденцій розвитку охорони здоров'я СРСР післявоєнного часу можна віднести ізоляцію науки від світової (хоча ізоляція характеризувала всі галузі), акцент на кількісні показники, поступове зниження фінансування, зменшення ролі медичних сестер і гіперспеціалізацію лікарів. Підхід до розвитку охорони здоров'я носив виключно екстенсивний характер: вважалося, що необхідне “більше того ж самого”, тоді як епідеміологічні тенденції змінилися. Таким чином, тоді як західні країни змінювали підходи і шукали нові методи зменшення смертності від серцево-судинних, онкологічних захворювань і травм, в СРСР панацеєю вважалося збільшення кількості лікарів, медсестер і лікарняних ліжок. Разом з підготовкою великої кількості лікарів і спорудження лікарень в умовах постійного зменшення фінансування відбувалося постійне зниження якості як медичної освіти, так і медичної допомоги. Зарплата лікарів становила всього 70 % від середньостатистичної, що призвело до розповсюдження практики неофіційних платежів і зниження престижу лікарів.

Основні аспекти соціалістичної медицини в СРСР. Проголошення права на безкоштовне медичне обслуговування незабаром після революції призвело до того, що охорона здоров'я повністю перейшла в руки держави і зробила лікарів державними службовцями. Прихованої страхової схеми не існувало, державі повністю належала система охорони здоров'я. Медичних асоціацій, здатних впливати на прийняті рішення, не існувало. Міністерство охорони здоров'я повністю керувало системою, міністр охорони здоров'я призначався Президією Верховної Ради. Міністерство являло собою велику розгалужену ієрархічну структуру з підрозділами на різних рівнях. Доступ до послуг системи охорони здоров'я визначався або місцем проживання, або місцем роботи, через поліклініки. Вибір лікаря для більшості простих громадян не був передбачений. Члени деяких організацій, високопоставлені чиновники мали доступ до розгалуженої мережі елітних клінік. Таким чином, проголошений принцип рівноправ'я порушувався.

До середини 60-х років XX ст. радянська медицина сприяла зниженню смертності (зокрема дитячої, хоча її визначення було змінене в цілях пропаганди), збільшенню тривалості життя, хоча, ймовірно, велику роль тут зіграло підвищення добробуту громадян і винайдення антибіотиків. Проте після середини 60-х епідеміологічні тенденції перестали відповідати таким на Заході. У результаті різниця в смертності в СРСР і розвинених країнах почала збільшуватися з кожним роком. Як і раніше, частково це було пов'язано з чинниками, що знаходилися поза межами медицини. Значною мірою успіх боротьби західних систем охорони здоров'я з дегенеративними й інфекційними захворюваннями був пов'язаний із службами громадського здоров'я, які займалися в основному дією не на медичні чинники, що визначають здоров'я.

Інша можлива причина невдачі радянської системи охорони здоров'я полягала в тому, що в цей період витрати на зміст військового комплексу значно зросли. Для того, щоб досягти військової переваги над Сполученими Штатами Америки при валовому внутрішньому продукті (ВВП) у чотири рази меншому, СРСР потрібно було підставити під удар решту галузей, зокрема охорону здоров'я, житлово-будівельний комплекс, освіту і служби, що працюють з дітьми. Якщо в середині 60-х років Радянський Союз витрачав приблизно 6–6,5 % від ВВП на охорону здоров'я, що порівнювалось з показником західних країн, то перед розпадом СРСР ця цифра знизилася до 2–3 %.

У 80-ті роки XX ст. стали очевидними інші недоліки системи охорони здоров'я. Гостро сформувалось питання про якість медичної допомоги. Хоча в СРСР кількість лікарів була високою, стандарти їхньої підготовки явно не відповідали західним. Медицина перестала бути престижною професією. Жінки становили 70 % лікарського персоналу, а зарплата медиків не перевищувала 75 % середньостатистичної. Все частіше лікарі отримували неформальні платежі від пацієнтів, деколи не за краще лікування, а просто за лікування. Таким чином, концепція загальної безкоштовної медичної допомоги все більш віддалялась від реальності.

Найвища кількість лікарняних ліжок у світі свідчила про те, що в СРСР розвиток системи охорони здоров'я продовжувався екстенсивним шляхом. Чимало лікарень, особливо в сільській місцевості, не відповідали елементарним стандартам: близько чверті їх не мали навіть системи центрального водопостачання.

Зарплата лікаря залежала від спеціалізації і кваліфікації, а не від якості його роботи. Єдине, до чого за допомогою і зарплат, і неформальних платежів призводила матеріальна стимуляція лікарів, це до вузької спеціалізації і прагнення працювати (близько 80 %) в лікарнях. Крім того, відповідно до закону Саттона, саме кращі лікарі були здатні подолати конкуренцію й отримати місце в лікарні. В амбулаторній службі працювали лікарі зі слабішою підготовкою.

Фінансування лікарень ґрунтувалося на кількості лікарняних ліжок і було неефективним. Згідно із законом Ромера, якщо лікарні фінансуються, виходячи з кількості ліжко-місць, то керівництво лікарні буде прагнути роздути ліжковий фонд до максимально можливих розмірів і тримати їх заповненими за рахунок підвищення кількості госпіталізацій або їхньої тривалості, що часто необґрунтовано з погляду медичної необхідності. Саме це і відбувається у наший країні аж до сьогоднішнього дня.

Реформи охорони здоров’я в Росії. Відповідно до думки різних експертів, медична практика в Росії відстає від рівня західних країн на 20-30 років. На жаль, до цих пір ізоляція існує через мовний бар'єр.

Історія страхової медицини в Росії налічує понад 100 років. У другій половині XIX сторіччя був накопичений цілком позитивний досвід розвитку страхової фабрично-заводської медицини, створення лікарняних кас, надання медичної допомоги не тільки робітникам, але і членам їхніх сімей. Революція 1905 р. прискорила вирішення питань соціального страхування робітників: у 1912 році III Державна Дума прийняла страхові закони, під дію яких потрапило близько 20 % осіб, що працюють за наймом. Засоби на страхування вносилися до лікарняних кас робітниками (3% від заробітку) і підприємцями, причому внески підприємців становили 2/3 або половину від засобів, внесених робітниками. Амбулаторне лікування і перша медична допомога здійснювалися за рахунок підприємців. Розмір допомоги становив від 1/2 або 2/3 заробітку для сімейних працівників і від 1/4 до 1/2 заробітку для самотніх. Допомога надавалася при пологах жінкам у випадку, якщо вони пропрацювали на підприємствах не менше 3 місяців; термін допомоги визначався періодом 2 тижнів до пологів і 4 тижнів після пологів у розмірі 1/2 заробітку.

У жовтні 1917 року радянським урядом була оголошена страхова програма, яка в основних рисах повторила програму 1912-1913 рр. У період 1918-1919рр. були видані ряд декретів, спрямованих на її розширення і вдосконалення. Одночасно йшли інтенсивні дебати про форми організації страхової медицини. У 1919 році відбулося поєднання системи медичного страхування і страхової системи робоча страхова медицина під егідою Наркомохоронздорову, який розпочав реформу соціального страхування, замінивши її системою соціального забезпечення. Відродження системи соціального і медичного страхування, пов'язане з періодом непу (1921-1929рр.), закінчилося практично одночасно з припиненням його існування. У цей період у багатьох губерніях ще продовжували діяти страхові каси, які вносили свій вклад у підтримку охорони здоров'я, будівництво лікарень, санаторіїв тощо, проте відносини між страховими касами і органами охорони здоров'я були достатньо складними, хоча саме страхові каси покривали від 70 до 80 % витрат бюджету охорони здоров'я. У ряді виступів у пресі звучав мотив про необхідність ...суворо дотримуватися соціально-касового підходу до медичного обслуговування індустріального пролетаріату, а предметом особливої турботи страхових органів мало стати рішуче забезпечення чіткого проведення касової лінії в організації медичної допомоги застрахованим.

Надалі, до 1985 р., у країні, при існуванні єдиної форми власності на засоби виробництва, реального місця для медичного страхування практично не було. Нині система медичного страхування і її відродження пов'язані зі зміною форм власності на засоби виробництва і розвитком ринкової економіки. Почала розвиватися система особистого страхування, зокрема і страхування здоров'я (ДМС – добровільне медичне страхування) на комерційній основі.

Розмови про стимулювання висококваліфікованих лікарів і раціоналізацію фінансування охорони здоров'я розпочалася задовго до безпосереднього реформування галузі. Важливим кроком до цього було ухвалення Закону про страхування здоров'я за півроку до розпаду СРСР. Втілено цей закон було у Росії в 1993 році. Медичне страхування стало радикальним переходом від бюджетного фінансування до виділення й ізоляції засобів, призначених для галузі охорони здоров'я. Фонд оплати праці, який становив 3.6 % ділився між регіональним фондом (3.4 %) і федеральним (0.2 %). Федеральний повинен був зрівнювати доступ до медичної допомоги в бідніших регіонах і виділяти кошти у разі катастроф і епідемій. Страхові компанії, які отримували кошти від фондів, змушені були заключати контракти з медичними установами, борючись за споживача і прагнучи витрачати засоби найефективніше на благо пацієнта. Проте в Росії через корумпованість усіх рівнів влади, замість регульованого ринку, склалася ситуація, найбільш повно описана в законі Капоне. Страхові компанії не вважали за потрібне залучати споживача до процесу ухвалення рішень щодо системи охорони здоров'я, хоча весь сенс її створення мав полягати у служінні здоров'ю суспільства. Мирно поділивши населення Росії, страхові компанії просто пропускали фінансові потоки через себе, залишаючи частину коштів на свій розвиток. Останнім часом намітилися деякі позитивні тенденції, хоча повноцінного права вибору страхової компанії (та і лікаря) споживачі так і не отримали. Росія до цього дня залишається єдиною країною, де кошти, спрямовані на фінансування охорони здоров'я, проходять спочатку через фонди, а потім через страхові компанії; у розвинених країнах адміністративний апарат має лише одну з цих ланок.

Цікавим є той факт, що бюджетне фінансування частково збереглося, а саме: виплати за лікування непрацюючих, витрати деяким відомчим установам проводилися з федерального або регіональних бюджетів.

Добровільне медичне страхування, незважаючи на значну кількість страхових компаній, навряд чи коли-небудь стане прийнятним для більшості російських громадян. Сімдесят років безкоштовної медицини надовго зробили такий підхід до фінансування охорони здоров'я ментально малоприйнятним. Крім того, страховим компаніям важко конкурувати з лікарями, які займаються неофіційною практикою, отримуючи платежі від пацієнтів, не сплачуючи при цьому податків, але використовуючи державне устаткування.

Протягом останніх років у Росії перехід до страхування здоров'я відображав, у першу чергу, ідеологічні зміни в державі, перехід від адміністративно-командної ієрархії до ринкових відносин. Ринок є засобом досягнення балансу між попитом і пропозицією, який стимулює ефективність і зацікавленість виробників. В охороні здоров'я реформи призвели до розділення платників і виробників послуг, що тією чи іншою мірою сприяло розвитку конкуренції. Проте вільний ринок не панацея ні в якій галузі, а тим більше в охороні здоров'я. Ми вже обговорювали питання помилок ринку в медицині. Крім того, ринкові відносини приводять до позитивного ефекту лише в умовах сильного уряду, суворого виконання законів, поваги до права на приватну власність і економічної стабільності. Ринок в державному секторі (“внутрішній ринок”, відповідно до британського терміну) неможливий при сьогоднішньому рівні корупції чиновницького апарату.

Підкреслення недосконалості системи охорони здоров'я Росії і причин невиконання запланованого у повному обсязі фіксує те, що галузь практично протягом 70 років не удосконалювалась. Останніми роками вона зробила могутній крок уперед. Хоча, на нашу думку, вибрана модель охорони здоров'я має свої недоліки (зокрема, у ній дуже багато непотрібних адміністративних ланок). Однак основні причини невдач лежать за межами власних реформ сектора і пов’язані з корупцією й економічними труднощами, ментальністю людей, які звикли до “безкоштовності” послуг охорони здоров'я. Важливим моментом є зміна фінансування системи. На сьогоднішній день важливо не забувати, що страхова медицина – це лише один з можливих способів фінансування, а не заміна грамотно побудованої системи зі збалансованим попитом і пропозиціями, з високою якістю медичної допомоги, раціональним і ефективним використанням ресурсів.

 4. Система Беверіджа

"Акт про національне страхування" (далі Акт …) був прийнятий у Великобританії 15 січня 1911 року і спочатку, подібно до аналогічних законів інших країн, не передбачав внесення страхових сум повністю за рахунок держави, що є найбільш соціально справедливою формою страхування. Акт … 1911 року встановив для однієї з груп страхування без внесків (право на всю допомогу мали робітники з найнижчою оплатою праці - із заробітком 1.5 шилінга в день, які нічого не вносили до каси громади). Допомога їм формувалася із внесків підприємців, високооплачуваних робітників і дотацій держави. Для інших категорій застрахованих Акт … зберігав принцип взаємодопомоги, пом'якшуючи його лише розпорядженням виділення субсидій і дотацій з державного бюджету. Таким чином, Акт … 1911 року вперше у Великобританії законодавчо закріпив принцип суспільної солідарності, коли багатий платить за бідного, здоровий – за хворого.

Страхові внески у Великобританії (а також у країнах континентальної Європи) збиралися через поштові відомства шляхом купівлі спеціальних марок, потім ці кошти поступали до страхових комісарів у страхові комісії. Комісари і розподіляли отримані суми (фактично податки) між усіма членами взаємодопомоги залежно від чисельності застрахованих, мінусуючи кошти, призначені на поповнення резервного фонду та функціонування центральних органів страхування.

Через неповні 2 роки (у 1913 р.) була проведена реформа національного страхування у Великобританії, внаслідок чого держава почала покривати витрати, пов'язані зі страхуванням на випадок хвороби й інвалідності з бюджету, що дало змогу підвести англійську систему до ідеалу страхування – страхування без внесків, що і стало в подальшому у цій країні головною передумовою реформи 1948 року і створення бюджетної Національної служби охорони здоров'я.

Система, що охоплювала близько 1/3 населення, була введена Прем'єр-міністром Великобританії Девідом Ллойд-Джорджем і мала важливу особливість, яка збереглася донині. Оплата лікарів загальної практики подушним методом (капітація, per cappita payment) – це метод оплати, при якому бюджет, що утримується однією приватною практикою, залежить, в першу чергу, від кількості зареєстрованих пацієнтів. Таким чином, основний принцип капітації – гроші рухаються за пацієнтом, пацієнти в цьому випадку мають можливість частково регулювати попит за законами вільного ринку, оскільки володіють правом вільного вибору лікаря.

Нині у Великобританії сума, яку щорічно отримує лікар загальної практики, залежить від кількості пацієнтів, які зареєструвалися у нього, від їхньої статі, віку і соціального статусу. На літніх людей, дітей до чотирьох років, жінок фертильного віку, жителів бідніших районів подушні виплати вищі. Подушна виплата включає засоби, призначені для лікування в стаціонарах із ряду нозологій. Таким чином, лікар загальної практики здатний запобігти госпіталізації у разі, коли амбулаторне лікування ефективніше і дешевше. Бюджет такої практики включає засоби на так звану домашню реабілітацію, що робить можливою більш ранню виписку госпіталізованих хворих. Такий метод оплати лікаря первинної ланки має значні переваги, оскільки стимулює його найефективніше використовувати ресурси та вести профілактичну діяльність серед пацієнтів.

Система страхування робітників розвивалася, покриваючи все більший відсоток населення, проте система Беверіджа склалася лише в 1948 році. Уїльям Беверідж під час другої світової війни за дорученням Уїнстона Черчілля розробив програму післявоєнної соціальної реконструкції. “Звіт Беверіджа 1942 року” ліг в основу майбутньої Національної служби охорони здоров'я і поставив охорону здоров'я у структуру загальної соціальної політики. Таким чином, уряд лейбористів у 1948 році заснував всеосяжну загальну безкоштовну службу охорони здоров'я. У перші роки молода служба зіткнулася зі значними труднощами. Проблема моральної шкоди (moral hazard) була особливо яскравою. Лікарі загальної практики, які оплачувались за принципом капітації державою, деколи без щонайменшого приводу викликалися пацієнтами додому. Оскільки пацієнти не мусили більше платити за своє лікування, їхні вимоги до системи зросли. Фахівці ж, яким сплачували за гонорарним принципом, дістали можливість визначати і попит, і пропозицію в абсолютно нерегульованих умовах, у результаті деколи у людей із здоровими зубами виявлялися запломбованими до 20 зубів, люди без порушення зору отримували окуляри, апендектомія проводилася при незначних болях в животі. Розрахунок Уїльяма Беверіджа, що безкоштовна медицина дасть змогу вилікувати всі хвороби і призведе до зниження витрат на охорону здоров'я, виявився утопічним. Витрати на охорону здоров'я збільшилися за десять років у декілька разів, що вимагало залучення фінансів, які раніше йшли на освіту, соціальний розвиток, будівництво.

Наявність моральної шкоди з боку як пацієнтів, так і лікарів призвела до регуляторних заходів. Були введені “спів-платежі”, тобто пацієнт виплачував частину вартості лікування. Регулююча роль лікаря загальної практики або “функція воротаря” (goalkeeper) змусила понизити і кількість звернень до фахівців, і планових госпіталізацій. Освіта пацієнтів залучала їх до участі у процесі ухвалення рішень, пов'язаних з лікуванням. Взагалі, декларації і захист прав пацієнтів і лікарів сприяли становленню того балансу в системі охорони здоров'я, який, незважаючи на незадоволення і критику багатьох британських експертів, і нині є предметом заздрощів для багатьох країн Європи й Америки.

Характеризуючи систему охорони здоров'я Великобританії, не можна не згадати реформи “залізної леді” – Маргарет Тетчер, а також повчальних реформ, що проводились екс-прем'єр-міністром Великобританії Тоні Блєєром. З самого початку керівництва Маргарет Тетчер проголосила нову концепцію розвитку Національної служби: “внутрішній ринок”. Хоча вся система охорони здоров'я Великобританії будувалася на ринкових відносинах, участь третьої сторони – платника – і малі розміри індивідуальних практик робили неможливою передачу відповідальності лікарям загальної практики у повному обсязі. Ризик, пов'язаний із значною частиною нозологій, що вимагають серйозного лікування, залишався на національній системі, оскільки одиничний випадок, що вимагає, наприклад, пересадки органа, міг зруйнувати приватну практику, а це залишило б без медичної допомоги до двох з половиною тисяч осіб.

Маргарет Тетчер на добровільній основі дозволила декільком лікарям загальної практики об'єднуватися у фондовласників. Група лікарів отримувала річний бюджет, що включав кошти на лікування і профілактику більшої кількості захворювань, які у ряді випадків вимагали стаціонарного лікування або допомоги фахівців. Одиничний випадок важкого захворювання вже не міг розорити групу фондовласників, оскільки їхній бюджет був більший і зменшував ризик (pool the risk). Конкуренція ж зберігалася, оскільки пацієнт міг поміняти лікаря або групу лікарів, якщо його не влаштовував набір послуг, що надавався.

Вважаємо, що фондоутримання є справжнім проривом в управлінні охороною здоров'я. Саме така структура дала Великобританії можливість витрачати майже в два рази менше засобів у відношенні до ВВП, порівняно з іншими високорозвиненими країнами і протягом тривалого часу залишатися єдиною державою, якій вдається ефективно стримувати витрати на охорону здоров'я.

Недоліком цієї системи було те, що не всі лікарі об'єдналися в групи фондовласників. У результаті пацієнти реєструються в індивідуальних лікарів, які займаються приватною практикою і вимушені значно довше чекати хірургічної операції або прийому фахівця. Ця так звана двочергова система (two-tier system) є явним прикладом нерівноправності (inequity), суперечить законодавству будь-якої цивілізованої країни і викликає багато протестів з боку громадськості. Проте всі проблеми, що виникали у зв'язку з фондоутриманням, були пов'язані з тим, що не всі лікарі об'єдналися в такі групи. Проблему, серед ряду інших, вирішив Тоні Блєєр, зробивши об'єднання лікарів в групи обов'язковим. У рамках реформи охорони здоров'я, через політичні розбіжності його партії з партією Маргарет Тетчер, він обіцяв відмовитися від фондоутримання. Однак це і є повчальним моментом, про який ми згадували раніше. Всі його реформи були, по суті, продовженням реформ попереднього прем'єр-міністра з відмовою за політичними причинами від старої термінології. Так, замість “внутрішнього ринку” використовується термін “співпраця”, замість фондовласників утворені групи первинної допомоги (primary care groups), які не відрізнялися по суті, а лише зросли, об'єднуючи до 100 лікарів. Така зміна термінології призвела до помилкової думки, що у Великобританії кардинально змінилася концепція розвитку галузі. Так само в рамках нинішньої реформи концепції громадського здоров'я (охорона здоров'я (public health)) отримали значно більшу підтримку в рамках збільшення регуляторної ролі місцеві департаменти охорони здоров'я.

Необхідно відзначити, що профілактичні програми активно проводяться у Великобританії протягом довгого часу, і лікарі загальної практики є головними медіаторами профілактики. Зокрема, профілактиці неінфекційних захворювань сприяли, крім подушних платежів, спеціальні цільові виплати (target payment). Окремо затверджувалися спеціальні гонорари за вимірювання тиску і скринінг ряду інших захворювань, що проводили всім пацієнтам певного віку. У випадку з профілактикою інфекційних захворювань цільові платежі застосовуються за проведення вакцинації 95 % сприйнятливого контингенту.

У Франції питання про організацію страхування здоров'я, виплати пенсії через старість і інвалідність вперше було поставлене ще Конвентом, який створив реєстр – "Книгу національної добродійності", і Законом "22 флореаля другого року", що визначали, які категорії населення підлягають запису в цей реєстр. Але ледве був опублікований Закон, як Конвент з фінансових міркувань відмовився від його виконання. І лише через 100 років французький уряд приступив до введення в життя принципів, проголошених Великою французькою революцією.

У липні 1913 року у Франції був прийнятий закон, згідно з яким проводилося страхування робітників від нещасних випадків і професійних захворювань. За цим законом підприємець зобов'язаний був виплачувати грошову допомогу протягом календарного року з моменту звільнення працівника, це питання вирішувалося комісією, у яку входили депутати, співробітники страхових установ, робітники і підприємці. Закон мав дуже важливе значення в становленні системи страхування здоров'я.

У Швеції проект закону про соціальне страхування робітників був внесений до риксдагу в 1883 році, але не був прийнятий. У 1907 р. урядом Швеції була створена спеціальна комісія під головуванням професора В. Ліндстеда, у результаті діяльності якої 21 травня 1913 року був прийнятий Закон про обов'язкове страхування на випадок хвороби, інвалідності, старості. За цим законом страхувалися всі шведські громадяни у віці від 16 до 66 років. Страхування здійснювалося з єдиною метою – забезпечити кожного після настання 67-річного віку, а також при втраті працездатності (тимчасово чи довічно) грошовою допомогою із засобів, що отримуються шляхом внесення певних сум застрахованими і дотацій від общин і держави.

Американська система. Напевно, жодну систему охорони здоров'я не піддають таким шквалам критики, як американську. Основна причина критики – високі витрати при досить невисоких показниках здоров'я. Дійсно, при витратах, що перевищують 14 % від ВВП, тривалість життя чорношкірих американців порівняно з країнами Східної Європи, та й тривалість життя білошкірого населення, значно відстає від більшості розвинених країн. При цьому 15 % населення практично не мають можливості скористатися послугами, поза всяким сумнівом, найпередовішої медицини, а ще 15 % застраховані неадекватно.

Система охорони здоров'я США склалася практично в умовах вільного ринку. Професійні медичні асоціації мали величезну владу, не дозволяючи державного втручання у свої справи, хоча з 1965 року існує програма Медікер (Medicare), яка покриває витрати на лікування більшості захворювань у людей старших 65 років, і Медікейд (Medicaid) – програма, що покриває невідкладну медичну допомогу незаможних. Протягом довгого часу значна частина населення, що не входила до цієї категорії, не могла дозволити собі необхідну медичну допомогу.

Починаючи з 60-х років, все більшого поширення набували “Організації із підтримки здоров'я” (Health Maintenance Organizations). По суті, ці організації є страховими компаніями, що працюють в умовах жорсткої конкуренції за різними схемами. Цікавою є нова концепція, за якою працюють ці організації, – “керована медична допомога” (managed care). Оскільки “Організації із підтримки здоров'я” є платниками всіх видів медичних послуг, що надаються застрахованим, їм за допомогою правильного менеджменту вдається значно знижувати витрати.

Приблизно у цей же період відбувалося реформування законів про соціальне страхування в Австрії, Бельгії, Швейцарії, Норвегії, Португалії й інших країнах, де законодавча влада тією чи іншою мірою регламентувала суспільно-економічні відносини в державі. Кожна із систем мала свої переваги і недоліки і застосовувалася залежно від традицій, що склалися, соціально-економічних і географічних особливостей даної території.

Викладені історичні аспекти формування і застосування на практиці обов'язкового медичного страхування у різних країнах багато в чому визначили його майбутній розвиток, що виразно простежується при аналізі сучасного стану система охорони здоров'я країн Західної Європи і США.